身骑白马伴奏mp3:广东省新型农村合作医疗保险模式浅析

　　广东省基层保险机构积极发挥现代保险业的社会管理功能，利用管理、技术和服务优势，与地方政府合作开展新型农村合作医疗保险试点工作，其中佛山市三水区、广州市番禺区、云浮市三地试点工作具有一定代表性，涵盖了商业保险参与新型农村合作医疗的三种主要模式。

　　一、三种模式的概况和主要特点

　　（一）三水模式

　　佛山市三水区的新型农村合作医疗保险试点工作属于政府推动、财政补贴、商业保险运作模式，前后历经了保险公司风险兜底和纯基金管理两个阶段。第一阶段为保险公司风险兜底阶段。所有农村合作医疗保险收缴资金划入保险公司专用账户，由保险公司进行管理；区政府每年从中提取30万元作为基层单位的征收和奖励费用，保险公司从中提取120万元作为业务管理费用，剩余资金全部用于医疗赔偿。账户资金实行年度结算，亏损由保险公司承担，节余则转入下一年度；协议有效期为三年，期满如不续约，账户基金节余归合作双方，两者各占50%。第二阶段为纯基金管理阶段。2004年，合作双方经协商后对“三水模式”进行了改革，将保险公司负责管理并承担经营风险的模式转变为纯粹第三方基金托管模式，即保险公司收取管理费，负责对农村合作医疗基金进行管理；基金亏损由政府承担，基金节余转入下一年度。截至2004年12月，三水区应参保人数29.97万人、实际参保人数28.28万人，参保率94.35%；累计医疗基金收入1696.63万元，其中政府补助848.31元，占50％；共有12824人次获得农村合作医疗赔付，赔付金额1674万元，其中赔付在1万元以上的有147人次。目前，保险公司已完成了对定点乡镇医疗机构的电子网络建设，实现了对医疗费用的实时监控；农民就医管理全部实现数字化和网络化，医疗数据也实现了远程分类查询和调用。“三水模式”农村合作医疗保险经过成功转型和两年运转，已初具规模，取得了良好的社会效益，初步形成了农民、政府、保险公司三方共赢的局面。

　　（二）番禺模式

　　广州市番禺区农村合作医疗保险试点工作属于商业保险运作的基金模式。资金统一集中在番禺区财政局新型农村合作医疗基金专户内，实行收支两条线，按照收支平衡、略有节余、账务公开原则经营。基金节余转入下一年度，亏损由政府全部承担；中国人寿番禺支公司作为基金管理者，每年直接向区财政收取管理服务费228万元。为加强管理和推广，区政府专门制定了《广州市番禺区新型农村合作医疗实施方案管理办法》，并印发了《知识问答30问》等小读本向农民发放，普及农村医疗合作保险知识。2004年9月1日，番禺区启动了学生率先参保、其他人员逐步推进的运作模式。截至12月31日，共有55万农民（其中7万农村学生）参加了合作医疗，参保率近100%，目前已形成农村合作医疗基金5000多万元，发生赔付12万元（主要是学生险赔付）。“番禺模式” 农村合作医疗保险启动时间不长，但参保率高、覆盖面广。

　　（三）云浮模式

　　云浮市农村合作医疗保险模式是政府牵头推动的商业保险契约模式。保险公司根据与政府达成的条款协议，履行保险责任，自负盈亏，保费收入和赔款给付全部反映在保险公司账上，政府不给予财政补贴，完全由农民承担。截至2003年4月底，云浮市农村合作医疗保险参保人数达31.18万人，占应参加人数的29.2%；其中学生21.37万人，占总参保人数的68.54%；保费收入986万元，其中学生保费收入612.43万元；赔付金额399万元，其中赔付学生金额310.76万元；赔付人数达5530人，其中学生4938人。虽然“云浮模式”农村合作医疗保险因为政策调整原因而终止，但在试点过程中，积累了经验数据，扩大了社会影响，为今后开展农村保险业务打下了良好基础，也为其他地方保险业务试点提供了有益参考。

　　以上三种运作模式各有特点，发展趋势各不相同。其中：“三水模式”在第一阶段的风险兜底模式中，保险公司既负责基金管理，也承担风险责任；政府既不承担任何风险，还可以获得基金盈利的50%，合作双方权利义务明显不对等，影响了保险公司的积极性，导致合作一年后转型。转型后，第二阶段参保率明显上升。“番禺模式”与“三水模式”第二阶段基本相同，保险公司仅负责基金管理，基层政府负责基金收缴，卫生部门负责监督基金运作，这一模式有效调动了各方资源，提高了覆盖率，提升了管理透明度，保证了业务顺利开展。“云浮模式”由于缺乏政府补助，虽然其试点费率比一般商业险种费率较低，但农民投保负担依然较重，导致投保率不高，开办近一年的时间里，投保率不足30%，其中大部分投保人员是学生，最终由于不能纳入省财政补助范围而终止。

　　二、商业保险参与新型农村合作医疗的优势

　　（一）高效的运作机制。商业保险运作模式实行“征、管、监”分离运作，即政府组织推动、代征保费，商业保险公司专业化运作，卫生部门监督管理，各方职责明确，互相监督约束，既充分利用了各方资源，节约了运作成本，又保证了资金安全高效运转。

　　（二）专业的人才队伍。保险公司拥有人才技术优势，如“云浮模式”与“三水模式”中通过精算技术进行数据分析和定价，“三水模式”中通过设立医疗保险专员负责管理与理赔，无须为开展农村合作医疗保险专门增加人员，保证了人才资源的合理配置和充分利用。

　　（三）成熟的管理经验。保险公司具有专业管理经验：一是在费率测算方面具有丰富的风险管理和定价经验。二是在责任和免赔额设置方面，可根据以往经验，合理进行保险责任和免赔额设置，控制经营风险。三是在理赔管控方面经验丰富，能更有效地防范道德风险，如“三水模式”中保险公司设立居民住院保险业务管理中心，推行医保专员制度，发挥了风险管控作用。

　　（四）完善的网络系统。保险公司具备较为完善的网络管理系统，可有效用于医疗保险运作。如“三水模式”中通过在每个定点医院配备电脑，建立电脑监控网络，实现定点医院、业务管理中心和保险公司联网，监控参保人的就医过程，不仅形成了快速理赔通道，而且有效控制了经营风险。

　　三、商业保险参与新型农村合作医疗的困难

　　（一）政策支持较为缺乏。政策和政府有关部门态度对商业保险参与新型农村合作医疗十分关键。目前，广东省卫生部门对商业保险公司参与开展农村合作医疗保险，仍不太信任和支持。如广东省政府转发国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》时明确规定，省财政只对政府建立的农村合作医疗给予资助，从而导致“云浮模式”农村合作医疗试点终止。相反，由于得到三水区政府的大力支持，“三水模式”才顺利转型。如果没有政府支持，农村合作医疗保险难以长期进行。

　　（二）医疗体制不够完善。目前政策规定不报销自费药品费用，农民、保险公司和有关监督机构要求医疗机构更多地使用公费药品，影响了医疗机构的盈利性，部分医疗机构对商业保险参与新型农村合作医疗存在较大抵触情绪。此外，医疗体制中的不规范现象也导致赔付率人为上升，增加了合作医疗基金经营管理风险。

　　（三）管理运作有待改进。一是费率厘定问题。新型农村合作医疗保险费率厘定主要依据原有商业健康保险基础数据，但两者的覆盖面和赔付标准存在较大差异，势必影响农村合作医疗保险费率厘定的准确性和合理性，进而影响业务的稳定性和长期性。二是保费确认问题。目前仍缺乏对各种模式下农村合作医疗资金（如保费或托管资产）的确认规定，从而影响了财务核算的准确性和真实性，也影响到了上级公司对基层机构的激励机制。

　　四、几点建议

　　（一）争取政策支持。商业保险参与农村合作医疗体系建设是一项政府、农民、保险公司“三赢”的工作，减轻了政府的社会管理职责和社会救助负担，提高了合作医疗市场化运作程度，降低了总体管理成本，为基层政府职能转型创造了有利条件，为解决“三农”问题提供了更多选择。建议通过多种途径向立法机关和政府反映商业保险参与新型农村合作医疗的优势和作用，争取政策支持，创造业务环境。

　　（二）稳步推进试点。一是积极支持基金模式。从广东省试点情况来看，三水、番禺地区的基金模式进展较为顺利，经验较为成熟，职责较为明晰。政府负责制定政策和监督检查，保险公司负责具体运作与管理，各司其职，相互制约；同时，保险公司充分利用专业技能与经验优势，保证了新型农村合作医疗工作高效运转和持续健康发展。因此，应积极支持发展此类模式。二是稳步发展契约模式。随着保险公司业务经验数据不断积累、风险管控能力不断提高、农村居民收入水平和对保险认可程度不断提高，可稳步推动契约模式业务发展，该模式下保险公司可以充分利用精算技术，灵活分散风险，发挥社会管理功能。

　　（三）加强运作管理。一是提升管理水平。推动保险机构积累农村健康险的经验数据，建立全国性数据库，加强产品开发，规范费率水平，完善核保、核赔机制。二是完善操作流程。推动保险机构开发和完善农村合作医疗保险操作流程，促进该项业务有序规范开展。三是探索经营办法。引导保险机构继续摸索农村合作医疗保险的经营模式，在统筹社会效益和经济效益基础上，进一步拓展服务领域，支持解决“三农”问题。

　　（四）出台指导意见。建议出台《保险公司参与新型农村合作医疗体系建设的指导意见》，推广各地区商业保险参与新型农村合作医疗体系建设的经验，深入分析政策，找出技术、管理盲点，提出规范性要求，积极引导保险机构参与新型农村合作医疗保险。