起啥网名好听:现代医院杂志 >> 医院管理 期...

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 REINFORCE THE MANAGEMENT OF MEDICAL RECORD QUALITY CONTROL TO REDUCE THE MEDICAL RISK

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CHEN Yuehua, MAI Fenlan
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   【摘 要】  加强对病历的质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，为避免并解决医疗纠纷提供有效的法律依据，是全面提升医疗质量降低医疗风险的关键。
    医院病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。病历质量控制是医疗质量控制的基本单元，病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历质量控制的好坏，直接影响医院的整体服务效果。质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，就等于失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。
 1 目前病历质量管理存在的主要问题
①部分首页填写不规范，不认真。年龄填写与身份证不符；地址电话填写不准确，造成医疗回访的困难；有的项目漏填，错填。②个别没有处方权的医生开医嘱后未及时呈请上级医生签名，而护士却执行医嘱，如发生医疗纠纷需立即封存病历，由于病人及家属的法律维权意识增强，所掌握的证据对医院极为不利。③个别病人有创治疗缺知情同意书。④病历已签名，但记录却不全。⑤病历书写记录不及时。⑥护理记录及转抄医嘱漏签名，自我保护意识不足。
 2 加强病历质控的主要做法
   针对病历质量管理存在的种种问题，我院领导十分重视，成立病历质量管理委员会，主任由业务院长担任，成员为医务科、各临床大科主任、病案室质控医师、质控护士，组成一个由上至下的病历质控网络，各临床科设一名质控医生。护理部组织由科护士长、质控护士组成的护理质控小组，定期到临床科室及到病案室抽查各科病历，查出缺陷登记统计，每月护士长会议上针对不同缺陷进行分析与评议，把提高住院病历质量控制作为质控工作的重点之一。在医院领导的大力支持下，经过医务科、各临床科室及病案室的积极努力，大大提高了病历质量，降低了医疗风险。 
医生、护士对病人实施正确、及时、完善的诊断、治疗和护理，对达到的效果是否进行及时、详细、准确、完整、如实的记录，是病历质量控制的基本内容。 我们的具体做法如下：
2.1 住院病历基础质量控制：按照《广东省病历书写规范》（以下简称《规范》）的规定，住院病历的不同部分由级别不同的医师完成，如“入院记录”必须由住院或以上的医师完成；组织本院的住院医师和主治医师定期学习《规范》，提高风险意识，并在实际工作中以各种形式强化临床医师对《规范》的认识。通过这些措施，全面提高了病历书写水平。 
2.2 住院病历质量控制：医务科对病历质量进行严格的三级检查和控制：
①每月组织各临床科室进行检查，对不按时完成任务者进行批评教育及有关处理。
②在不影响科室临床工作的前提下，医务科抽调经验丰富、认真负责的副主任以上医师，组成医疗督导小组，到各临床科室现场抽查病历，针对有缺陷的病历提出整改意见，为促进医疗质量的提高、减少医疗纠纷的发生有一定的作用。
③医务科、病案室不定期进行突击性抽查，做到每次检查重点突出，以发现存在的关键性质量问题，立即实施整改。
④病案室对一般病历进行常规检查，危重病人病历详细查，对各科室有缺陷的病历进行登记，每月一次总结，统计未及时回收病历数，送业务院长、医务科、信息科、质控员各留一份。年终总结一次，年终评聘与病历质量挂钩。
2.3 住院病历终末质量控制：归档病历是医院医教研的重要资源，在完善住院病历质量监控的基础上，开展住院病历终末质量监控。首先，要求临床科主任、护士长对每一份出院病历进行详细检查签字，填写“住院病历质量评分表”，及时发现不合格的项目，及时修正、补缺填漏。送病案室后由质控医生、质控护士实施终末质控，发现缺陷及时反馈到各科主任、护士长，及时提出整改意见。每月填写护理文书质控反馈表，作为每月总结的依据，促进临床科室重视病历的质量。对住院病历终末质量进行控制，目的在于尽最大的努力消除我院的乙级病历和丙级病历。 
2.4 护理部组织由临床科护士长、质控护士组成的护理质控小组，定期到临床科室及病案室抽查各科病历，查出缺陷登记统计，每月护士长会议上进行评议，提高书写质量。质控护士每半年一次统计各科书写记录缺陷数及存在主要问题上报护理部。
通过各级部门的努力，重点医疗环节质量管理，我院的在病历书写质量有一定的提高，同时也带动了医疗质量的提高。2005年质控病历4 878 份，存在缺陷223份，2006年质控病历 5 272份，存在缺陷164份，同比下降1．46 %。
医疗和护理是一门高风险的专业，随着我国医疗卫生事业不断发展和进步，人们的法律意识的不断增强，对医疗服务的要求越来越高，医疗风险也随之升高，我们面临着前所未有的挑战。但只要领导重视，严加管理，积极地面对困难，在提高医疗技术和服务的同时，各级医护人员加强自身的学习，在书写医疗文件工作中，要健全病历书写质控的三级结构，即基础质控、中间（环节）质控及终末质控。而且要把重点放在前两级，病历书写体现规范性、时限性、科学性、道德性和责任性，尽最大努力降低医疗风险和减少医疗纠纷的发生。

                                           参考文献

［1］ 孙晓燕, 张 燕. 论病案管理工作的现状与对策［J］. 实用医技杂志，2006，13（13）：2356-2357.
［2］ 吴秀兰.对病历终末质量监控的看法［J］.中国病案，2005，6（7）：4-5.