赵云 水月洞天:小儿多发性抽动症中西医治疗10年进展0

 多发性抽动症，又称为抽动秽语综合征、Tourette综合征(TS)。虽然本病的名称为“抽动秽语综合征”，但秽语症状并非本病所必须具备的条件。目前我国大多数学者主张将本病称为多发性抽动症或Tourette综合征。近年来，TS有增多的趋势，其原因可能与对本病的认识提高加上环境因素及心理因素的影响有关。该病的病因和发病机制尚未完全明了，其发病可能与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关。

     1 诊断

    目前尚未找到一种特异性检查方法用于诊断TS。脑电图、诱发电位、神经影像学检查(CT、MRI、SPECT、PET)等只能作为诊断的辅助依据，用于排除其他脑器质性病变。国内外学者均采用临床描述性诊断方法对多发性抽动症进行诊断，目前我国大多数学者倾向于采用美国DSM-IV中有关多发性抽动症的诊断标准。1994年美国《精神疾病诊断统计手册》第四版[1]发表了有关多发性抽动症的诊断标准：(1)具有多种运动性抽动及一种或多种发生性抽动，有时不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的、刻板的动作或发声。(2)抽动每天发作多次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断发作已超过一年，其无抽动间歇期连续不超过3个月。(3)上述症状引起明显的不安，显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动。(4)发病于18岁前。(5)上述症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)引起。1999年6月4～6日，第三届国际多发性抽动症研讨会[2]于美国纽约召开，我国北京安定医院张世吉教授和武汉儿童医院刘智胜副教授应邀参加了会议。会上提出应修订DSM-IV标准,时机成熟时推出DSM-V诊断标准,并提出注意界限性TS的界定。

     2 西医治疗

    近年对于多发性抽动症的药物治疗有很多报道，以下对其中的主要药物进行综述。

    2.1 多巴胺受体阻滞剂 (1)氟哌啶醇，属于丁酰苯类，自1961年开始治疗抽动障碍，至今仍是治疗该病的首选药物[3]。贾海燕1998年报道[4]采用小剂量氟哌啶醇治疗多发性抽动症14例效果良好，该组资料表明用量在0.025mg/(kg·d)时即可有50%病例的症状得到控制，用量在0.05mg/(kg·d)时即可控制全部病例的症状。王文光[5]等亦报道小剂量氟哌啶醇结合支持性心理治疗抽动秽语综合征获良效。该药副作用较大，可有嗜睡、认知迟钝、锥体外系反应，通常加服等量的安坦。用药应注意个体化，小剂量开始，一般以0.25～0.5mg/d开始，渐增至有效剂量，常用治疗量为2～8mg/d分2～3次口服。因部分病例停药后症状再次出现,葛卓黎[6]等通过用小剂量长疗程氟哌啶醇治疗多发性抽动症126例的观察研究提出剂量在0.025mg/(kg·d)时即可控制全部症状，减药和撤药过程应慢，疗程宜3～6个月或更长。(2)泰必利，系一种含甲砜基的邻茴香酰衍生物，属苯甲酰胺类，具有选择性阻滞多巴胺受体的作用。副作用较氟哌啶醇少，耐受性好，为国内较常应用的药物。吴北燕[7]1997年报道泰必利应用于多发性抽动症病人疗效确切。起始剂量为每次50mg，然后根据情况适当增加剂量，以300～450mg/d为适宜治疗量。该药副作用少而轻，有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反应等，一般无须特殊处理，但疗效不及氟哌啶醇。(3)其他多巴胺受体阻滞剂如舒必利、匹喹酮、丁苯喹酮有国外学者报道使用。我国学者有报道使用四氢小檗碱、胃复安以及氟奋乃静用于治疗多发性抽动症。钙离子通道阻滞剂如硝苯吡啶、异搏定和氟桂嗪等具有阻断突触后多巴胺D2受体及抑制突触前D1受体活性。国内孙圣刚等学者认为泰必利加氟桂嗪治疗多发性抽动症疗效好。

    2.2 选择性单胺能拮抗剂 该类药有氯氮平、利培酮以及奥兰平等。我国近年报道最多的为利培酮，其商品名为维思通，与多巴胺能的D2受体和5—羟色胺能的5-HT2受体有很高的亲和力，从而对中枢神经系统多巴胺和5—羟色胺具有拮抗作用。我国学者周锦泉[8]观察89例抽动秽语综合征患者，均予以利培酮治疗，有效率87.6%与王健[9]等报道的64.9%相近。谭庆荣[10]等用利培酮治疗2000年9月～2001年4月就诊的患者共25例，治疗有效率达95%，而且小剂量(0.5～3.0mg/d)即可有效控制抽动，副作用轻微且极少出现。

    2.3 中枢性α-受体激动剂 可乐定为α肾上腺素能阻滞剂，尤其作用于α2肾上腺能受体，减弱中枢去甲肾上腺能的活动，尤其对于伴有行为问题，如注意缺陷多动障碍可首选该药治疗，国外使用该药较多。可乐定的剂型有口服片和经皮肤治疗的贴片。钟佑泉[11]等于2000年报道可乐定皮肤贴片治疗多发性抽动症疗效肯定，使用依从性好，简单方便，副作用轻微，主要副作用是镇静，大剂量时可能出现低血压，不可骤停用药。

    2.4 其他 丙戊酸钠，其治疗多发性抽动症的机制可能与提高脑内γ-氨基丁酸水平有关。丙戊酸类制剂治疗TS国内报告较少，朱梅芳[12]与1997年曾报道使用丙戊酸钠控释片治疗TS有效。王家勤[13]于1999年4月采用德巴金缓释片添加治疗学龄期儿童难治性TS疗效明显。肌苷是嘌呤类代谢产物，常与其他治疗TS的药物合用。程焱[14]曾于1990年报道单用肌苷治疗36例TS患者，近期有效率75%。此外还有其他药物如五氟利多、丙咪嗪、心得安、东莨菪碱、纳洛酮等有报道用于治疗TS，有待于作进一步临床观察。

     3 中医药治疗

    中医历代文献无多发生性抽动症病名的记载，根据中医五行学说及脏腑证观点，历代中医学者把本病归于慢惊风、抽搐、肝风症、风痰证范畴，也有将本病归于颤震、痉风、心悸、胸痹、梅核气、郁症范畴，目前尚无统一病名。近10年来，中医从风痰诊治，取得了满意的疗效。

    3.1 泻火平肝息风法[15] 患儿性格固执，所欲不遂或五志过极，木失条达，化火生风形成肝亢风动症，见频发肢体抽动而有力，性情急躁易怒，头痛头晕，舌红苔黄，脉弦。刘弼臣[16]等选用泻青丸加减治疗本病肝亢风动者。处方：龙胆草、栀子、制大黄、羌活、菊花、钩藤、当归、全蝎、蜈蚣。方中羌活、防风引火上行散之于外，当归养血润燥疏之于内，钩藤、菊花、全蝎、蜈蚣通络解痉以制风动。田岑娣[17]用针灸、中药、针灸加中药以平肝息风法治疗与西药组(氟哌啶醇)观察对比。共105例随机分4组，针灸组28例，中药组29例，针灸加中药31例，西药17例。各组总有效率分别为82.1%、78.3%、93.5%、64.7%。结果显示中医药治疗本病的疗效均明显高于氟哌啶醇组，尤其针灸加中药疗程短，无副作用，经随访远期疗效稳定。卢焱[18]自1966年3月跟随导师卢芳应用珍珠、全蝎、茯神、白花蛇、石决明、半夏镇静、熄风、止痉治疗儿童抽动秽语综合征180例，收到满意疗效。

    3.2 清火涤痰法 此法适用于体胖苔黄腻的病儿，平素喜食肉、食甜味而生热生痰，痰郁化火引动肝风。李润荣[19]用温胆汤加钩藤、远志、僵蚕、石决明、生龙骨、生牡蛎治疗TS74例取得较好疗效，该方可清热、祛痰、平肝、定惊。田苓娣[20]用茯苓、半夏、陈皮、钩藤、全蝎、元参、苍耳、辛夷、甘草、胆南星、凌霄花、竹茹，化痰清火，配合针灸、耳穴贴压法治疗该病疗效满意。

    3.3 健脾养心法 适用于劳神太过，心神受损，症见抽动伴睡中惊动。睡眠不安，说梦话。下眼睑发暗或发青者。刘玉书[21]用当归、菖蒲、远志、益智仁、郁金、牡蛎、白芍、钩藤、僵蚕治疗本病14例均获痊愈。田苓娣[22]用针灸治疗加耳穴贴压疗法治疗68例。体针取主穴膻中、章门、中脘、肝俞、大陵、阳陵泉、廉泉、筋缩加内关、神门、脾俞、巨阙以健脾养心，耳穴贴压取三焦、脑干、胰胆，总有效率89.7%。此外还有滋水涵木法，健脾益肺等法。

    多发性抽动症一般预后良好，多数患儿到了成年症状可完全缓解或减轻。少数患儿经久不愈，由此引发或伴发心理行为障碍亦应注意治疗，在药物治疗同时辅以心理治疗。目前存在的问题是没有药物能完全控制TS，且副作用的影响使病人难以接受，治疗依从性较差。近年来人们不断探求新型药物以期达到疗效高而副作用小的目的。中医从临床实践已渐认识到其发病机理，并较为系统的提出辨证施治的方法。从而为治疗多发性抽动症开阔了思路。

     【参考文献】

    1 吴家骅.DSM-IV关于抽动障碍的分类与诊断标准.中华儿科杂志，1996，34(5)：352.

    2 刘智胜.第3届国际多发性抽动症研讨会侧记.实用儿科临床杂志，2000，15(6)：344-345.

    3 张劲松.抽动障碍及其合并症的药物治疗进展.国外医学·妇幼保健分册，1997，8(2)：75-78.

    4 贾海燕.氟哌啶醇治疗多发性抽动症的剂量探讨.中国实用儿科杂志，1999，14(4)：241.

    5 王文光，张亚君，肖洁芳.小剂量氟哌啶醇结合支持性心理治疗抽动秽语综合征疗效观察.中国当代儿科杂志，2001，3(1)：41-42.

    6 葛卓黎，闫福玲，王瑜.长疗程小剂量氟哌啶醇治疗多发性抽动症的前瞻性研究.延安大学学报，2003，1(4)：252-253.

    7 吴北燕，毕伟.氟哌啶醇与泰必利治疗多发性抽动综合征的近期疗效评价.汕头大学医学院学报，1997，10(3)：48-49.

    8 周锦泉.89例抽动秽语综合征临床分析.临床精神医学杂志，2001，11(5)：280-281.

    9 王健，罗硕军，张菊芬.利培酮治疗Tourette综合征临床研究.中国神经精神疾病杂志，2000，10(2)：78-79.

    10 谭庆荣，李彦华，吴保仁.利培酮治疗抽动秽语综合征25例.第四军医大学学报，2002，23(7)：662-663.

    11 钟佑泉，陶宣华，吴惧.可乐定皮肤贴片治疗儿童抽动障碍的近期疗效观察.中华精神科杂志，2000，33(2)：92.

    12 朱梅芳.德巴金控释片治疗36例抽动秽语综合征疗效观察.福建医药杂志，1997，19(6)：64-65.

    13 王家勤.德巴金控释片添加治疗学龄儿童难治性Tourette综合征.实用儿科临床杂志，2002，17(4)：339-340.

    14 程焱.肌苷治疗慢性多发性抽动症的疗效观察及其机制.中华神经精神科杂志，1990，23(2)：90-92.

    15 王立华，张葆青，李敦风.多发性抽动秽语综合征的中西医治疗研究进展.山东医科大学学报，1998，22(3)：229-231.

    16 刘弼臣，陈丹.小儿抽动秽语综合征中医分型辨治初探.北京中医杂志，1993，(2)：14.

    17 田岑娣，洪宝瑟.儿童抽动秽语综合征不同治疗方法的疗效观察.中医杂志，1995，(8)：487-488.

    18 卢焱，谢文玲.中药治疗抽动秽语综合征180例.中医药信息，2000，(2)：5.

    19 李润荣.温胆汤加减治疗儿童多动症.上海中医药杂志，1996，(1)：13.

    20 田岑娣，洪宝瑟.儿童抽动秽语综合征不同治疗方法的疗效观察.中医杂志，1995，36(8)：487-488.

    21 刘玉书，高英梅.儿童抽动症辨证治疗14例.中医杂志，1995，36(11)：682-683.

    22 田岑娣，程红燕针灸治疗儿童抽动秽语综合征68例疗效观察.中国针灸，1996，(9)：15-16.

    作者单位： 718000 陕西绥德，延安大学医学院第二附属医院

    (编辑：秋 实)(王瑜, 葛卓黎, 史马龙)