九乡新闻网被除数和除数:第十二章淋巴系统
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第十二章 免疫（淋巴）系统
淋巴系统是脉管系的重要组成部分，由各级淋巴管道、淋巴器官和散在的淋巴组织构成。淋巴管道内流动着无色的淋巴液。
因而可将淋巴系统视为心血管系统的辅助管道。
第一节 淋巴系统组成和结构特点
一、淋巴管道
淋巴管道可分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和 淋巴导管四级。
1．毛细淋巴管 是淋巴管道的起始段，位于组织间隙内，以膨大的盲端起始，彼此吻合成网。管壁非常薄, 仅由单层内皮细胞构成。没有基膜和周细胞, 相邻的内皮细胞之间的连接间隙较大，因此毛细淋巴管比毛细血管通透性大，蛋白质、异物和细菌等大分子物质容易进入毛细淋巴管。
2．淋巴管
淋巴管由毛细淋巴管汇集而成，在全身各处分布广泛，根据走行位置可分为浅淋巴管和深淋巴管。
（1）浅淋巴管行于皮下浅筋膜内，多与浅静脉伴行。
（2）深淋巴管行于深筋膜深面，常与深部的血管神经束伴行。浅深淋巴管之间有丰富的吻合。淋巴管内含有众多的瓣膜，可防止淋巴逆流。
3．淋巴干
淋巴管在向心回流途中逐渐汇合形成较粗大的淋巴干lymphatic trunk。
全身共有9条淋巴干、它们是左、右颈干，左、右锁骨下干，左、右支气管纵隔干，左、右腰干和单个的肠干。
4．淋巴导管
全身9条淋巴干最终分别汇合成两条淋巴导管：即胸导管和右淋巴导管。
（1）胸导管：是全身最粗大的淋巴管道，长约30~40cm。
行程：胸导管起始于第1腰椎前方的乳糜池，乳糜池由左、右腰干和肠干汇合而成。胸导管自乳糜池上行，经膈的主动脉裂孔入胸腔，沿脊柱前方、胸主动脉与奇静脉之间上行，至第五胸椎高度逐渐偏向左侧，沿脊柱左侧缘继续上行，出胸廓上口达颈根部，然后弯向前内下方注入左静脉角。在注入静脉角前，胸导管接收左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干的淋巴。
收纳范围： 胸导管通过六条淋巴干和某些散在的淋巴管，收集了下半身和上半身左侧半（全身3/4部位）的淋巴。
（2）右淋巴导管：
组成：由右颈干、右锁骨下干、右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角
收纳范围：收纳上半身右侧半（约占全身1/4部位）的淋巴。
二、淋巴组织
淋巴组织以网状组织为支架，网孔内充满大量的淋巴细胞及其它免疫细胞。淋巴组织分为弥散淋巴组织和淋巴小结。
1.弥散淋巴组织 大量淋巴细胞及其它免疫细胞聚集在一起，没明显的界限，抗原刺激可使弥散淋巴组织扩大，并出现淋巴小结。
2.淋巴小结 淋巴小结是大量B细胞及一定量的Th细胞、巨噬细胞等聚集成的球形小体，有较明显的界限，又称淋巴滤泡。淋巴小结受到抗原刺激后增大，产生生发中心。生发中心分为暗区和明区。明区位于淋巴小结中心，主要由中等大的B细胞和部分Th细胞构成。暗区较小位于淋巴小结一端，主要由较大而幼稚的B细胞和Th细胞组成，由于细胞嗜碱性很强，故暗区着色深。无生发中心的淋巴小结较小，称初级淋巴小结;有生发中心的称次级淋巴小结。
三、淋巴器官
淋巴器官分为中枢淋巴器官和外周淋巴器官。
中枢淋巴器官
包括胸腺和骨髓。淋巴性造血干细胞在其特殊的微环境影响下，经历不同的分化发育途径，在胸腺形成初始T细胞，在骨髓形成初始B细胞。人在出生前数周，这两类细胞即已输送到外周淋巴器官和淋巴组织。
（一）胸腺
（1）胸腺的结构 胸腺分为两叶，表面有结缔组织构成的被膜，被膜伸入胸腺内部形成小叶间隔，将实质分隔成许多胸腺小叶，胸腺小叶由皮质和髓质组成，每小叶的髓质都互相连续。胸腺的结构及形态随年龄而改变，幼儿期较大，进入青春期后，逐渐退化缩小，到老年时期，胸腺大部被脂肪组织替代，仅存少量皮质和髓质。
皮质：以胸腺上皮细胞为支架，间隙中含有大量的胸腺细胞和少量的基质细胞（基质细胞包括巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞等等）。
胸腺细胞 即胸腺内分化发育的早期T细胞，占皮质细胞总数的85％～90％。其中的5％的胸腺细胞能分化成为初始T细胞，具有正常的免疫应答功能。而其中的95％的细胞与机体自身抗原发生反应而被淘汰凋亡。若这些细胞离开胸腺，将会认自身抗原为外来抗原，引发自身免疫性疾病。
髓质 髓质内含大量胸腺上皮细胞，少量初始T细胞和巨噬细胞。部分胸腺上皮细胞形成胸腺小体。胸腺小体是由胸腺上皮细胞呈同心圆状排列而成，直径大约30～150微米，散在分布，是胸腺髓质的特征性结构。胸腺小体的作用还不十分明确，但是已知缺乏胸腺小体的胸腺不能培育出T细胞。
血-胸腺屏障（blood-thymus barrier）血液内的大分子物质不能进入胸腺皮质，即皮质内的毛细血管及其周围结构具有屏障作用，称为血-胸腺屏障。血-胸腺屏障的组成：
1． 连续毛细血管
2． 内皮周围连续的基膜
3． 血管周隙，内含巨噬细胞
4． 上皮基膜
5． 一层连续的胸腺上皮细胞。
血液内的抗原物质及药物不易透过此屏障，对保持胸腺内环境的稳定，保证胸腺细胞的正常发育起重要的作用。
（2）胸腺的功能
胸腺是形成初始T细胞的场所。实验证明，若切除新生小鼠的胸腺，则该动物缺乏T细胞，外周淋巴器官及淋巴组织中无次级淋巴小结出现，机体产生抗体的能力也明显下降。另外，胸腺还能分泌胸腺素和胸腺生成素。
外周淋巴器官
外周淋巴器官包括淋巴结、脾、扁桃体。发生较中枢淋巴器官晚，在出生数月后才逐渐发育完善。初始淋巴细胞可在外周淋巴器官遭遇抗原或接受抗原提呈，然后在此增殖分化为效应细胞，产生免疫应答。无抗原刺激时这些淋巴器官较小，受抗原刺激后则迅速增大，结构成分也发生变化，免疫应答过后又逐渐复原。
（一）淋巴结
1．淋巴结的结构
淋巴结在体内散在分布，往往成群与淋巴管相连。淋巴结的大小和形态与机体的免疫功能状态密切相关。淋巴结的表面有薄层致密结缔组织构成的被膜，有数条输入淋巴管和一条输出淋巴管。被膜伸入到淋巴结的实质形成小梁。淋巴结的实质分为皮质和髓质，二者之间无明显的界限。
（1）皮质 位于被膜下方，由浅层皮质、副皮质区和皮质淋巴窦构成。
浅层皮质：由淋巴小结及弥散淋巴组织构成，为B细胞区。
副皮质区：由弥散淋巴组织构成，主要由T细胞组成。如果把新生动物的胸腺切除后，就没有副皮质区，因而此区也称胸腺依赖区。
皮质淋巴窦：包括被膜下方和小梁周围的淋巴窦，分别称被膜下窦和小梁周窦。淋巴窦内有呈星状的内皮细胞支撑窦腔，有许多巨噬细胞附着于内皮细胞。淋巴液在窦内缓慢流动，有利于巨噬细胞清除抗原。
（2）髓质 由髓索和髓窦组成。
髓索是指相互连接的条索状淋巴组织，主要有浆细胞、B细胞和巨噬细胞。
髓窦的结构与皮质淋巴窦相似，但窦较宽大，腔内的巨噬细胞较多，有较强的滤过能力。
淋巴流经一个淋巴结需要数个小时，含抗原越多则流速越慢。淋巴经滤过后，其中的细菌抗原即被清除。淋巴组织中的细胞和产生的抗体等也不断进入淋巴，因此，输出的淋巴常较输入的淋巴含较多的淋巴细胞和抗体。
2．淋巴结的功能
（1） 滤过淋巴 进入淋巴结的淋巴常带有抗原物质如细菌、病毒等，在流过淋巴结时，可被巨噬细胞清除，正常淋巴结对细菌的滤过清除率可达99。5%。
（2） 免疫应答 抗原刺激后，淋巴结内产生细胞免疫应答和体液免疫应答。
（二）脾
1．脾的结构
脾的表面有被膜，被膜较厚，由致密结缔组织组成，内有平滑肌和弹性纤维。表面有一层间皮。被膜结缔组织伸入实质形成小梁，被膜内的平滑肌收缩可调节脾的血量。实质由白髓和红髓组成。
（1） 白髓 散在红髓间的灰的色点状结构，由动脉周围淋巴鞘、淋巴小结和边缘区构成，相当于淋巴结的皮质。
白髓的一侧有中央动脉，中央动脉周围有厚层弥散淋巴组织，由大量T细胞和少量巨噬细胞与交错突细胞构成，称动脉周围淋巴鞘。相当于淋巴结的副皮质区。
在动脉周围淋巴鞘的一侧，有淋巴小结，由大量B细胞构成。
在白髓与红髓交界的狭窄区域为边缘区，主要含有T细胞、B细胞和巨噬细胞。
（2） 红髓 红髓广泛分布，除被膜、小梁和白髓之外，都是红髓。红髓由脾索和脾血窦组成。
脾索 由淋巴组织构成，呈不规则的索条状，连接成网，而网孔就是脾血窦。脾索由B细胞、浆细胞、巨噬细胞等细胞组成。脾索内含有丰富的血细胞。
脾血窦 脾血窦形态不规则，连接成网。血窦壁有一层平行排列的内皮细胞围成，内皮外有不完整的基膜及环行网状纤维。血窦外侧有较多的巨噬细胞。脾血窦汇入小梁静脉，最后通过脾静脉出脾。
2．脾的功能
（1）胚胎时期的造血功能
（2）滤血功能
（3）免疫功能 参与细胞免疫和体液免疫。
（三）扁桃体
扁桃体包括腭扁桃体、舌扁桃体和咽扁桃体。它们与其周围的淋巴组织构成咽淋巴环，是机体最前沿的重要防线。
腭扁桃体呈扁卵圆形，表面有复层扁平上皮，上皮向下陷入形成隐窝，隐窝周围有大量淋巴小结及弥散淋巴组织，上皮内也有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等。在上皮细胞之间有许多间隙和通道，它们互相连通开口于隐窝上皮表面的小凹陷，淋巴细胞充塞这些通道内。这些上皮就称淋巴上皮组织。咽扁桃体与舌扁桃体结构与腭扁桃体相似。
当机体受到抗原刺激后，扁桃体引起免疫应答，扁桃体自身产生红肿等炎症反应，造成扁桃体炎。而成人的咽扁桃体和舌扁桃体多萎缩退化。
第二节 人体的淋巴引流及各部的淋巴结
一、头颈部的淋巴管和淋巴结
（一）头部的淋巴管和淋巴结
头部的淋巴结多位于头颈交界处呈环状排列。
1． 枕淋巴结 位于枕部皮下，收纳枕、项部淋巴管。
2．乳突淋巴结 在耳后皮下，收纳颅顶及耳廓后面的淋巴管。
3．腮腺淋巴结 位于腮腺表面及实质内，收纳耳廓、外耳道和腮腺及其附近的淋巴管。
4．下颌下淋巴结 位于下颌下腺附近，收纳颜面和口腔的淋巴管。颜面大部分淋巴管直接或间接注入下颌下淋巴结，故颜面部炎症常引起该淋巴结肿大。
5．颏下淋巴结 位于颏下部，收纳颏部、下唇内侧面和舌尖等处的淋巴管。上述淋巴结的输出管均注入颈外侧浅淋巴结和颈外侧深淋巴结。
（二） 颈部的淋巴结
1． 颈前淋巴结 位于颈部前方，收纳喉、甲状腺和气管颈段的淋巴管，其输出管注入颈外侧深淋巴结。
2． 颈外侧淋巴结 可分为浅、深两群：
（1）颈外侧浅淋巴结：沿颈外静脉排列，在胸锁乳突肌浅面，收纳颈浅部及头部的淋巴管，其输出管注入颈外侧深淋巴结。该淋巴结群是颈部淋巴结核的好发部位。图8-55 头颈部的淋巴管和淋巴结
（2）颈外侧深淋巴结：沿颈内静脉排列，数目较多，其上端位于鼻咽部后方的称咽后淋巴结，下端除位于颈内静脉下段周围外，还有沿锁骨下血管排列的锁骨上淋巴结。胃癌或食管癌患者有时癌细胞经胸导管由颈干逆行转移到左锁骨上淋巴结，可触到肿大淋巴结。颈外侧深淋巴结直接或间接接受头颈部诸淋巴结的输入管，以及胸壁上部等处的淋巴管，其输出管合成颈干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。颈干汇入淋巴管处通常缺乏瓣膜。
二、上肢的淋巴管和淋巴结
手尺侧半和前壁尺侧半的浅淋巴管，沿贵要静脉上行注入肱骨内上髁上方的肘淋巴结，其输出管注入腋淋巴结。手和前臂的桡侧及臂部浅淋巴管，沿头静脉上行，注入腋淋巴结。上肢深淋巴管伴深部血管而行，注入腋淋巴结。腋淋巴结 位于腋窝内，约为20～30个，可分为5群。
1、 外侧淋巴结 沿腋静脉排列，收纳上肢浅、深淋巴管。
2、 胸肌淋巴结 沿胸外侧血管排列，收纳胸、脐以上腹前外侧壁浅淋巴管和乳房外侧的淋巴管。
3、 肩胛下淋巴结 在腋窝后壁沿肩胛下血管排列，收纳项、背部淋巴管。
4、 中央淋巴结 位于腋窝中央脂肪组织内，收纳上述3群淋巴结的输出管。
5、 腋尖淋巴结 沿腋静脉近侧段排列，收纳中央淋巴结的输出管，伴头静脉走行的淋巴管和乳房上部淋巴管，其输出管组成锁骨下干，左侧者注入胸导管右侧者注入右淋巴导管。
三、胸部的淋巴管和淋巴结
一）胸壁的淋巴结 胸壁的浅淋巴管注入腋淋巴结，深淋巴管分别注入胸骨旁淋巴结和肋间淋巴结。 乳房的淋巴引流：以乳头为中心，向四周呈放射状排列，乳房外侧部的淋巴管入胸 肌淋巴结；乳房上部的淋巴管，注入腋尖淋巴结；乳房内侧部浅淋巴管与对侧交通，深淋巴管注入胸骨旁淋巴结；乳房下内侧淋巴管注入膈上淋巴结（前组）。乳房感染或癌细胞转移，可沿上述途径扩散。胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列。肋间淋巴结：在肋头附近，沿肋间后动、静脉排列。
二）胸腔器官的淋巴结
1.肺、支气管和气管的淋巴结 数目较多，按其淋巴引流顺序分为以下诸群。在肺内沿支气管和肺动脉分支排列的称肺淋巴结，接受肺的淋巴管，其输出管注入肺门处的支气管肺门淋巴结（肺门淋巴结）。支气管肺门淋巴结的输出管注入气管杈周围的气管支气管淋巴结，其输出管注入气管周围的气管旁淋巴结。气管旁淋巴结的输出管与纵隔前淋巴结的输出管，组成支气管纵隔干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。
2． 纵隔前淋巴结 位于大血管和心包的前方，收纳胸腺、心包、心等器官的淋巴管。其输出管参与组成支气管纵隔干。
3． 纵隔后淋巴结 在食管及胸主动脉前方，收纳食管和胸主动脉的淋巴管，其输出管多直接注入胸导管。
四、下肢的淋巴管和淋巴结
下肢的淋巴管分为浅、深淋巴管，浅淋巴管伴浅静脉行于皮下组织中，深淋巴管与深部血管束伴行，浅、深淋巴管都直接或间接的注入腹股沟淋巴结。下肢淋巴结主要有：
1．腘窝淋巴结 位于腘窝内，收纳小腿后外侧部的浅淋巴管和足、小腿的深淋巴管。
2． 腹股沟淋巴结 腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带下方，股前面上部，以阔筋膜为界可分为腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结。
（1）腹股沟浅淋巴结
位置：上组沿腹股沟韧带下方排列，下组位于大隐静脉末端排列。
收纳：腹股沟浅淋巴结收纳腹前壁下部、臀部、会阴、外生殖器和下肢的大部分的浅淋巴管，其输出管注入腹股沟深淋巴结和髂外淋巴结。
（2）腹股沟深淋巴结
位置；股静脉根部周围
收纳：腹股沟浅淋巴结的输出管和下肢的深淋巴管，其输出管注入髂外淋巴结。
五、盆部和下肢的淋巴管和淋巴结
（一）盆部的淋巴管和淋巴结
1． 髂外淋巴结 沿髂外动脉排列，收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出管，以及膀胱、前列腺或子宫颈、阴道上段等处的淋巴管。其输出管注入髂总淋巴结。
2． 髂内淋巴结 沿髂内动脉排列，收纳盆腔脏器、会阴及臀部的淋巴管。其输出管注入髂总淋巴结。
3． 髂总淋巴结 沿髂总动脉排列，收纳髂内、外淋巴结和骶淋巴结（骶骨前面）的输出管，其输出管注入腰淋巴结。
（二）下肢的淋巴管和淋巴结
1． 腘淋巴结 位于腘窝内，收纳足外侧缘及小腿后外侧的浅淋巴管和足与小腿的深淋巴管，其输出管注入腹股沟深淋巴结。
2． 腹股沟浅淋巴结 分为上、下2群。上群排列于腹沟韧带下方并与其平行，收 纳会阴部、外生殖器、臀部和腹前壁下部的浅淋巴管；下群沿大隐静脉末端纵行排列，收集足内侧部小腿前内侧以及大腿的浅淋巴管，其输出管注入腹股沟深淋巴结。
3． 腹股沟深淋巴结 位于股静脉根部，收纳腹股沟浅淋巴结和腘淋巴结的输出管以及大腿的深淋巴管，其输出管注入髂外淋巴结。
六、腹部的淋巴管和淋巴结
（一）腹壁的淋巴管和淋巴结 腹前壁脐平面以上的浅、深淋巴管，分别注入腋和胸骨旁淋巴结；脐平面以下注入腹股沟浅和髂外淋巴结。腹后壁的深淋巴管注入腰淋巴结）。腰淋巴结位于腹主动脉和下腔静脉周围，数目较多，除收纳腹后壁淋巴管外，尚接受腹腔成对器官以及髂总淋巴结的输出管。腰淋巴结的输出管合成左、右腰干注入乳糜池。
（二）腹腔器官的淋巴管和淋巴结 腹腔成对器官如肾、肾上腺等的淋巴管注入腰淋巴结。不成对器官，如肝、胃、肠 等的淋巴管先注入各器官附近的淋巴结，然后分别注入沿腹腔干和肠系膜上、下动脉根部排列的腹腔淋巴结，肠系膜上淋巴结和肠系膜下淋巴结。
1． 腹腔淋巴结 沿腹腔干及其分支排列），包括胃左、胃右淋巴结，胃网膜左、胃网膜右淋巴结，幽门淋巴结，肝淋巴结，胰淋巴结，脾淋巴结等。各淋巴结沿同名血管排列，收纳相应器官的淋巴管，各淋巴结的输出管注入腹腔淋巴结。
2． 肠系膜上淋巴结 沿肠系膜上动脉及其分支排列。包括肠系膜淋巴结约有200多个，位于肠系膜两层之间，收纳空、回肠及十二指肠的淋巴，这些淋巴内含经小肠绒毛吸收高度乳化的脂肪微粒，呈乳白色又称乳糜管；此外还有回结肠淋巴结，右结肠淋巴结和中结肠淋巴结，它们收纳各自附近器官的淋巴管。上述各淋巴结的输出管注入肠系膜上淋巴结。
3． 肠系膜下淋巴结 沿肠系膜下动脉及其分支排列。即有左结肠淋巴结、乙状结肠淋巴结和直肠上淋巴结，它们收纳各自附近器官的淋巴管。上述各淋巴结的输出管注入肠系膜下淋巴结。 腹腔淋巴结和肠系膜上、下淋巴结的输出管汇合成一条肠干，注入乳糜池。
第三节部分器官的淋巴引流
一、食管的淋巴引流
食管的淋巴引流一般可分为三段：
1．食管上1/3的淋巴管，一般向两侧注入气管旁淋巴结和颈外侧深淋巴结下群；
2．中1/3的淋巴管注入气管支气管上、下淋巴结和纵隔后淋巴结；
3．食管下1/3的淋巴管大部分向下至贲门周围淋巴结、胃左淋巴结，进而至腹腔淋巴结。
4．此外，食管胸段的一些淋巴管也可直接注入胸导管，因此，食管癌患者有时未见明显的局部淋巴结受累，却已出现远处转移。
二、胃的淋巴引流
胃的淋巴管一般与胃的血管伴行，注入沿腹腔动脉各分支排列的淋巴结经研究发现胃的淋巴引流大致可分为四区：
1区为胃体小弯侧、贲门及胃底右侧部，此区的淋巴管汇入胃左淋巴结；
2区为胃体大弯侧左侧部及胃底左侧部，此区淋巴管注入胃网膜左淋巴结及胰、脾淋巴结；
3区为幽门部的小弯侧，淋巴管注入幽门上淋巴结；
4区为胃体大弯侧右侧半及幽门部大弯侧，淋巴管汇入胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结。上述各淋巴结均汇入腹腔淋巴结。
三、直肠和肛管的淋巴引流
直肠和肛管的淋巴引流以齿状线为界，齿状线以上的淋巴管的走行大致有4个方向：
1．大部分的淋巴管沿直肠上血管上行，注入该血管附近的直肠上淋巴结，进而至肠系膜下淋巴结，直肠癌的转移以此途径最多见；
2．直肠下部和肛管粘膜部的淋巴管多沿直肠下动脉至髂内淋巴结。
3．部分淋巴管向后注入骶淋巴结。
4．还有部分淋巴管穿肛提肌至坐骨直肠窝，沿肛血管和阴部内血管注入髂内淋巴结。
5．齿状线以下的肛管淋巴管沿阴部外静脉注入腹股沟浅淋巴结。但直肠和肛管的淋巴管与乙状结肠、会阴部等处的淋巴管交通广泛，故直肠癌可广泛转移。
四、子宫的淋巴引流
子宫的淋巴回流比较广泛，淋巴管自子宫向四周分散走行。
1．子宫底和子宫体上部的淋巴管与卵巢的淋巴管汇合，沿卵巢悬韧带上行注入腰淋巴结。部分淋巴管沿子宫圆韧带走行，穿腹股沟管注入腹股沟浅淋巴结。
2．子宫体下部及子宫颈的淋巴管沿子宫动脉走行，向外注入髂内淋巴结和髂外淋巴结，进而注入髂总淋巴结。髂内、髂外淋巴结是子宫颈的主要局部淋巴结，子宫颈癌根治手术时，必须将其全部清除。
3．子宫颈的一部分淋巴管沿子宫主韧带向外侧注入闭孔淋巴结，有的沿骶子宫韧带向后注入骶淋巴结或主动脉下淋巴结。
五、乳房的淋巴引流
乳房的淋巴回流主要有4条途径：
1．乳房外侧部及中央部的淋巴，向外上注入腋淋巴结的胸肌淋巴结和中央淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径；
2．乳房上部的淋巴管穿胸大肌向上注入腋淋巴结群的尖淋巴结，或直接入锁骨上淋巴结；
3．乳房内侧部的淋巴管向内穿第1-5肋间隙，注入胸骨旁淋巴；
4．乳房内下部的淋巴管可向下通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。