虎门中医院地址:【资源】急性髓性白血病的现代诊断与治疗 - 血液专业讨论版 -丁香园论坛

急性髓性白血病的现代诊断与治疗

急性髓性白血病（AML）是临床常见的白血病，随着医学科学的迅速发展，其诊断和治疗有了长足的进步。新近世界卫生组织（WHO）组织了100多位国际著名血液病理学家、临床及相关专家，基于寻证医学、临床和病理学研究的的新成果，制定了新的造血系髓性疾病的分类。这个分类综合细胞形态学、免疫标记、细胞基因学及临床特征，将AML分为四型19种，各型命名见附表。

附表 WHO急性髓性白血病的分类
具有特定细胞遗传学异常的AML
AML具有t（8；21）（q22；q22），（AML1 /ETO）
急性早幼粒细胞白血病具有t（15；17）（q22；q11~22），（PML/RARa）及变异型
AML伴骨髓异常嗜酸细胞和inv（16）（p13;q22）或t（16；16）（p13;q22），（CBFβ/MYH11）
AML具有11q23（MLL）
具有多系病态造血的AML
有MDS或MDS/MPD史
无MDS或MDS/MPD史，但具有二和二系以上病态造血（病态细胞≧50%）
治疗相关的AML和MDS
烷化剂相关的
拓扑异构酶II抑制剂相关的
其他型
AML其他类型（不符合以上类型者）
AML，微分化型
AML，无成熟型
AML，伴成熟型
急性粒单核细胞白血病（AMML）
急性单核细胞白血病
急性红白血病（红血病/白血病和纯红白血病）
急性巨核细胞白血病
急性嗜碱细胞白血病
急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化（acute panmyelosis with myelofibrosis）
髓性白血病肉瘤

1  WHO髓性恶性血液病分类诊断的先决条件
AML诊断的关键是确定恶性克隆细胞的起源细胞系及分化程度。和FAB及PVSG（真性红细胞增多症研究组）相类似，WHO分类也是根据白血病细胞形态学、细胞化学及其免疫表型特征确定其细胞系及分化程度。
1.1白血病“原始细胞”的确定 “原始细胞”不仅对正确分型诊断，而且对判断预后多有重要的实际意义。计数原始细胞要求分别分类May-Grunwald Giemsa染色的血和骨髓片200和500个细胞，必要时作骨髓活检核实。在急性单核和巨核细胞白血病时，原始细胞比例指原始（幼）单和原巨核数，APL时则计数异常的早幼粒细胞，后者可有肾形或双叶核，胞浆含粗大颗粒，且常有束状Auer小体，有时胞浆缺乏颗粒。除非纯红细胞白血病外，原始红细胞通常不在“原始细胞”比例之内。
1.2  白血病细胞起源系的确定 细胞化学染色仍然是常规方法，例如髓性过氧化酶（POX）、非特异性酯酶（NSE）及其氟化钠抑制试验等。细胞免疫表型的测定是确定其起源的重要依据，通常采用流式细胞仪，CD34、CD117、CD13、D33、CD15、CD41和CD61阳性应当是髓系细胞的金指标。
1.3  细胞遗传学检查时WHO分类亚型的重要内容 主要方法有染色体检查、逆转录多聚酶链式反应（RT-PCR）以及荧光原位杂交（FISH）等。鉴于基因诊断在WHO分型中的重要性，建议对初诊患者常规作染色体检查，对具有特定染色体异常患者定期复查染色体、RT-PCR或FISH异常基因的表达，以指导治疗。
2. AML白血病诊断分类原则
总结过去FAB协作组有关AML分类的临床实践：①部分AML常具有特定的异常染色体核基因表达，且和其形态特征、对化疗的反应及预后有一定的关系。如AML-M2常伴有t(8;21)(q22;q22)(AML/ETO)，AML-M3伴有t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα)，AML-M4Eo伴有inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)(CBFβ/MYH11)等。在这些类型中，特定的形态学改变常预示着特定基因学异常，而这些基因学异常更能反映白血病细胞的生物学特征的临床预后。然而，形态学特征与基因学异常在相当多的白血病患者中并没有直接的关联，换言之，这些患者的分子和基因学的缺陷是异质性的，因此将有和无特定染色体和基因异常的AML区分开来是必要的；②大量临床观察证实，AML伴随有骨髓多系增生异常或从骨髓增生异常综合征（MDS）转化为AML者，其发病机制及细胞生物学特性与没有骨髓增生异常者完全不同。前者常有细胞遗传学的非随机异常，特别是遗传物质的丢失更易多见，临床上对化疗反应差预后不好。因此在WHO分类中将前者视为一组独立的AML亚型；③AML不伴随有骨髓多系增生异常和以上特定染色体异常者多数对化疗反应较好，且亦见于儿童和年轻患者，总体的预后较好，在WHO分类中作为其它类型。其中也包含了一些特殊类型，它们的细胞生物学特性和预后存在一些差异。因此WHO分类与FAB分类的区别在于前者将细胞形态学、免疫标记、细胞基因学及临床特征综合考虑，是每一个生物学亚型成为一种单独的疾病。同时重新确定了诊断AML的骨髓白血病原始细胞的百分比，即将诊断AML的骨髓和血中原始细胞的30%降为20%。然而，对于具有特定克隆性染色体或基因学标记的患者，如t(8;21)(q22;q22)，t(15;17)(q22;q12) ，inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)，即便骨髓和血液中原始细胞比例未达20%，也可确定为AML的诊断。
许多研究证实，骨髓中白血病原始细胞的比例在20%-<30%的患者，其临床特征（包括对化疗的反应及存活期）>与30%者相同，按照FAB分类它归类于MDS-RAEBt，在WHO分类中此类患者则归类于具有多系病态造血的AML，不管患者有无MDS病史。大量研究证实MDS-RAEBt和MDS相关AML具有相同的细胞生物学和临床特征，如二者细胞增殖动力学和凋亡特性类似，但与其它类型的MDS不同。二者的细胞染色体和基因学都表现预后较差的改变，如7号染色体和复杂染色体异常、多药耐药蛋白的高表达以及对化疗反应较差等。Estey等的观察认为：当以上二组患者的白细胞数及细胞基因异常等临床特征类似时，如接受同样的治疗，其存活期雷同。另外，根据MDS国际危险因素评估组（IRAW）的资料显示，RAEBt并非惰性疾病，它的2-3、3月和1年的转白率分别为25%、50%和60%以上，其中位存活时间不超过1年。鉴于此，目前WHO的分类认为MDS-RAEBt与具有多系病态造血的AML属同一疾病，在治疗策略上不仅考虑原始细胞的百分比，也要靠临床、细胞学、基因学特征和疾病的进展情况。
综合以上，WHO将AML分为4个亚型，即：①具有特定细胞遗传学异常的AML；②具有多系病态造血的AML；③治疗相关的AML和MDS；最后将不符合以上类型者归类为④AML其他类型。
3.AML个亚型的特征
3.1具有特定细胞遗传学异常的AML
WHO分类中该亚型包含5种（见表）。目前对前4种的认识较深入，他们约占AML的30%，一般都是初发病者。其中t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα)和inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11)的基因异常与其形态学特征密切相关，多数患者从显微镜观察骨髓细胞形态即可预料其细胞遗传学异常。尤其是它们在临床上各有特点，特别对化疗的治疗反应好，因此被认为是真正的临床-病理和基因学独特的独立性疾病。虽然11q23异常者的细胞形态常为粒单细胞或成熟单核细胞性，但具有这类细胞形态特征者对其基因异常不可能有任何程度的预见性。值得注意的是，虽然该类亚型常为原发病者，但他们所累及的基因易被一些化疗损伤，特别是拓扑异构酶II抑制剂，而后者则为治疗相关性AML。此时仔细的病史对鉴别诊断甚为重要。
随着进一步的研究，该组所包含的亚型（病种）可能会进一步增加，例如t(8;16)、t(6;9)和t(3;3)等，他们的改变也常与一定的形态学和临床特征有关，然而与预后的关系和其他亚型尚不能完全区别，其中t(3;3)异常常与MDS相关的AML相伴，所以可以归类于具有多系病态造血的AML类型中。另一方面，在临床实践中遗传学资料常常不能及时获得或缺无，而某些形态学特征与异常基因不完全一致，如t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11)仅在30%-100%的M4Eo中检出，因此临床上应尽可能的获得细胞遗传学和基因学的结果。
3.2具有多系病态造血的AML
大量实践证实，MDS相关AML在临床和细胞生物学特征方面具有重要的独特意义，因此将具有多系病态造血的AML作为一种亚型。如果患者在诊断AML前（至少6个月）已有MDS/MPD，其诊断较容易，反之则较难。考虑到实际和广泛应用方便，对于后者的诊断则主要以形态学为主，即：无论AML前有无MDS病史，凡骨髓和血中原始细胞≥20%，二系或二系以上髓性细胞有病态造血，且这种病态细胞≥50%者即可诊断为具有多系病态造血的AML。在临床上，患者如有预后较好基因学改变且有病态造血者，后者并不影响其预后，同样
如有预后较差基因学改变且有病态造血者，其预后也未必更差。因此，在未来的临床实践中，对这些患者有必要探索细胞基因学及形态学综合分类的可能 。
3.3治疗相关的AML和MDS
根据患者以往接受治疗的情况，此类患者又可分为二种：及烷化剂/放射治疗相关和拓扑异构酶II抑制剂相关者。
烷化剂/放射治疗相关AML（t-AML）和MDS(t-MDS) 通常在接受相关治疗后4-7年发病。约2/3患者表现为MDS或具有多系病态造血的AML。临床上常有5或7号染色体受累，且预后差。
拓扑异构酶II抑制剂相关AML 此类患者常无明显的MDS病史，AML发生时常有单核细胞增多，接触相关拓扑异构酶II抑制剂到AML发病较短，约6月至5年，中位2-3年。t-AML中常见的基因学改变是涉及11q23或21q22的平衡易位，也有inv(16)(p13q22)或t(15;17)(q22;q12)的报道，后者异常在形态学和临床特征方面更类似没有细胞毒药物治疗而具有特定细胞遗传学异常的AML。本型患者对化疗的反应和总生存率与具有同样遗传学异常而原发的AML（novo AML）类似。
3.4 AML其他类型
这类AML主要指不具以上各类分型标准而骨髓和血中原始细胞≥20%者。考虑到多数血液学实验室现有的条件以及临床资料评估的可比较性，这类患者的分类仍然采用FAB的分类，即以形态学为主，当然AML诊断的原始细胞的比例标准要符合WHO分类的要求。其中以下二型需特别说明：
3.4.1 急性红血病 其特征是骨髓中红系细胞的增生占优势，目前认为它也是一个红系恶性增生的异质性疾病，特别当红系前驱细胞占多数而髓系比例甚少或缺无时，在FAB分类中不包括在AML的诊断中。根据骨髓中髓系原始细胞的多少，该型又分二个亚型。一为急性红系／髓系白血病，即红系前驱细胞占全部骨髓有核细胞的50%以上，各阶段有核红细胞皆可见且伴有不同程度的核左移，髓系原始细胞至少占非红系有核细胞的20%，相当于FAB分型的AML-M6。其中某些病例可能同时符合具有多系病态造血的AML，后者简易诊断为“具有多系病态造血的AML，急性红白血病性”。另一亚型则为“纯红血病”，其特征为骨髓中的原幼细胞仅限于红系，且占有核细胞的80%和以上，髓性前去细胞的比例甚低。在有些患者中，其原始细胞的形态更早，甚至很难确的其系的性质。该型患者甚似早年报道的“DiGuglielmo”病。
3.4.2 急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化
本病属预后差的AML之一，约占急性白血病的1%-2%。其主要特点是急性病程，骨髓和血中原始细胞≥20%，常伴有多系病态造血，原（幼）巨核细胞增生，且有程度不等的骨髓纤维化。一般认为本病与文献中报道的急性骨髓硬化症、急性骨髓纤维化、急性骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化或恶性骨髓硬化症属同一疾病。临床上须与原发性慢性骨髓纤维化、AML伴多系病态造血和低度MDS伴骨髓纤维化等相鉴别，同时也要与急性巨核细胞性白血病相鉴别。虽然后者易伴有骨髓纤维化，但前者属全髓病伴有骨髓纤维化者。

附．WHO分类中各型AML的诊断标准
一、具有特定细胞遗传学异常的AML
1．  AML具有t（8；21）（q22；q22），（AML1 /ETO）
占AML的5%-12%；起源于髓系造血干细胞伴显著地向中性粒细胞分化阶段；临床上易见髓细胞肉瘤；细胞形态与组化特点示，骨髓中可见大量的大的白血病原始细胞，其胞浆丰富，嗜碱性，内含较多的嗜天青颗粒。少数原始细胞含很大的颗粒（假Chediak-Higashi颗粒）。Auer小体易见，常为单个细长。早幼粒、中幼粒及成熟中性粒细胞有不同程度的病态造血，这些细胞常有异常的核分叶（如假Pelger-Huet核）及粉红色胞浆。免疫表型示CD13、CD33、MPO和CD34表达，常有CD19共表达，如有CD56表达则提示预后差；细胞基因学检查示t（8；21）（q22；q22），（AML1 /ETO），如检出这种细胞基因学异常，即便骨髓中原始细胞少于20%，也应该诊断为AML，而不是MDS-RAEB。通常对化疗的反应较好，缓解率高，含大剂量Are-C的巩固治疗后长期无病存活率也较高。但是细胞如表达CD56或有其他附加异常染色体（如del(9)(q22)或性染色体丢失）则预后差。
2．  急性早幼粒细胞白血病具有t（15；17）（q22；q11~22），（PML/RARa）及变异型
占AML的5%-8%；起源于髓系造血干细胞向粒系细胞分化阶段；临床易并发弥漫性血管内凝血（DIC），典型者为粗颗粒型，部分为细颗粒性，后者常有高白细胞血症，且细胞倍增时间短，对全反式维甲酸（RAR）和砷剂治疗有效；细胞形态是异常早幼粒细胞增多，这些细胞的核大小及形态不规则，胞浆颗粒增多，Auer小体易见，且粗长，有时呈柴捆状。细颗粒性者胞浆中稀少或缺无；免疫表型示CD33、CD13阳性，CD34和HLA-DR常不表达，可有CD2和CD9的共表达；细胞基因学检查示t（15；17）（q22；q11~22），即17q12染色体上维甲酸受体α（RARα）基因与15q22染色体上早幼粒细胞基因（PML）融合形成PML/RARa，少数患者常规染色体技术缺乏典型的t（15；17）（q22；q11~22），而显示涉及15或17号染色体的复杂变异易位；经RAR、砷剂诱导分化剂含蒽环类的联合化疗后多数患者预后较好。
3．  AML伴骨髓异常嗜酸细胞和inv（16）（p13;q22）或t（16；16）（p13;q22），（CBFβ/MYH11）
占AML的10%-12%；起源于造血干细胞向粒单系分化的阶段；初诊和复发时可有髓细胞肉瘤，有时是复发的唯一证据；细胞形态学示急性粒单细胞白血病特征外，骨髓中可见各阶段异常嗜酸细胞，其嗜酸颗粒大而粗，显紫色，可见于早中幼粒细胞，成熟嗜酸粒细胞缺乏分叶；免疫表型示除表达髓系抗原（CD13，CD33，MPO）外，常表达单核细胞的抗原（CD14，CD4，CD11b,CD11c,CD64,CD36及溶酶体）又是共表达CD2；细胞基因学检查示，inv（16）（p13;q22）或t（16；16）（p13;q22），二者皆可导致16q22上的CBFβ基因与16p13上MYH基因的融合；对化疗反应较好，含大剂量Are-C的治疗后缓解率及长期无病存活率较高。
4．  AML具有11q23（MLL）
约占AML的5%-6%，虽可见余个年龄组，但多发生在儿童或婴儿，偶尔见于拓扑异构酶II抑制剂治疗后；起源于具有多向分化的造血干细胞阶段；临床上易发生DIC，页可有髓外单核细胞肉瘤或组织侵润（牙龈和皮肤）；11q23异常与急性单核或粒单细胞白血病密切相关，原幼单细胞细胞胞体较大，胞浆丰富，嗜碱染，有伪足，散在细的嗜天青颗粒，和空泡和较大常有一或更多的核仁，MPO常阴性。幼单核细胞胞体不规则，核折叠，胞浆嗜碱染，常有颗粒，偶见大的嗜天青颗粒和空泡，单核细胞的非特异性酯酶强阳性，被氟化钠抑制；免疫表型示CD34-，而粒/单系抗原（CD13、CD33、CD4、CD14、CD11b、CD11c、CD64、CD36及溶酶体）阳性；分子学检查可由HRX和MLL基因表达，还可有t(9;11(p21;q23)、t(11;19)(q23;p13)、t(11;19)(q23;p13.3)转位；其预后尚可，属中间水平。
二、具有多系病态造血的AML
1．  有MDS或MDS/MPD史
本病指治疗前骨髓或血中原始细胞≥20%，且有≥2系细胞的病态造血，病态细胞占各系的50%以上，通常涉及巨核细胞系。它可以是原发（de novo）或具有MDS/MPD病史，主要见于老年患者；临床上常有较重的全血细胞减少；细胞形态或细胞化学的特征与MDS类似；免疫表型检查有CD34+和其它全髓细胞的标志（如CD13、CD33等），常同时表达CD56和/或CD7，且多药耐药蛋白（MDR）可高表达；细胞基因学的改变类似MDS，常有某些染色体主要片段的获得和丢失，如-7/del(7q)、-5/del(12p)、+8、+9、+11、del(11q)、del(12p)、-18、+19、del(20q)、+21，少数有较特异的染色体转位（如t(2;11),t(1;7)及涉及3q21和3q26的转位，3q26区域的异常（如inv(3)(q21q26)、t(3;3)(q21;q26)、ins(3;3)）常有血小板增多，inv(3)(q21q26)常有骨髓巨核细胞增多，t(3;2)(q21;q26)常与治疗相关或CML急变有关，而t(3;5)(q25;q34)不伴血小板增多。该型AML对化疗反应差，其预后不良。
2．  治疗相关的AML和MDS
该型患者的发生系以往接受化/放疗所致，根据原因分为：
2．1烷化剂相关的AML/MDS 多发生在接受烷化剂和放疗5-6年后（10-192月），其发生的危险因素与用药的累积量和患者年龄密切相关。
拓扑异构酶II抑制剂相关的
其他型
AML其他类型（不符合以上类型者）
AML，微分化型
AML，无成熟型
AML，伴成熟型
急性粒单核细胞白血病（AMML）
急性单核细胞白血病
急性红白血病（红血病/白血病和纯红白血病）
急性巨核细胞白血病
急性嗜碱细胞白血病
急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化（acute panmyelosis with myelofibrosis）
髓性白血病肉瘤