九乡新闻网葡萄木耳照:颅脑损伤的循证医学系统评价
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/24 11:50:53
颅脑损伤的循证医学系统评价 关键词：循证医学 颅脑损伤 （本文作者：哈尔滨医科大学第一附属医院 张毅等）
我国颅脑损伤发生率和致死残的患者在逐年增加,但不少临床颅脑损伤患者治疗方法属于经验性,存在相当程度的不合理性,甚至是错误的。积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究,通过循证医学方法来发现有效的治疗方法,十分重要。循证医学是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新学科,是系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法,并以此作为临床决策的依据。最有说服力的临床试验证据应来自于国际公认的大规模随机对照试验( randomizedcontrolled trial, RCT) 以及严格进行的系统分析( systematicreview, SR)或Meta－分析(Meta2analysis) 。1993年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网,其目的是为循证医学实践提供可靠的证据及系统评价,这极大地推动了循证医学的迅速发展。从网上可得到Cochrane图书馆服务,网址是http: / /www.cochrane. org。到目前为止, Cochrane协作网已有51个系统评价组,为颅脑损伤提供系统评价的为位于伦敦的英国Cochrane中心的创伤组( cochrane injuries group ) , E－mail: cochraneinjuries@lshtm. ac. uk。目前关于颅脑损伤已完成的系统评价共有21个。
一、抗癫痫药物预防
急性颅脑损伤早期发生的癫痫能够增加脑的代谢,升高颅内压,神经递质过度释放而引起继发性伤害。早期预防性应用抗癫痫药,降低伤后近期内的癫痫发生率,而对远期的发生率是否有显著影响,及是否降低致死率、致残率也报道不一。SR结果认为:早期使用抗癫痫药物能够减少癫痫的发作,但目前没有证据表明能减少晚期癫痫的发生及减少死亡率和改善神经功能缺失症状,对伤后预防性用药真正有益的证据不足。国内一项1 213 例患者参与的抗癫痫药预防外伤性癫痫的多中心临床研究表明: 采用常规预防性抗癫痫药不能减少脑挫裂伤患者伤后癫痫发生率。所以,急性颅脑损伤患者不应该常规采用任何预防性抗癫痫药。一旦发生癫痫,才可使用抗癫痫药物治疗。另外,颅脑损伤患者伤后长期给予抗癫痫药可能会发生毒副作用。
二、甘露醇治疗急性颅脑损伤
甘露醇作为渗透性脱水剂已经被广泛用于颅脑外伤的高颅压的控制。1995年的一项调查显示, 83%的美国颅脑损伤治疗中心采用渗透性脱水剂治疗超过50%的重型颅脑损伤。1996年有报道,英国神经外科的治疗中心100%的采用甘露醇治疗高颅压。甘露醇治疗在危急状态下的效果是很明显的,然而,颅脑创伤临床救治指南认为甘露醇只适合用于有高颅压征象和神经状况恶化的患者,在此情况下使用利大于弊。有证据显示,甘露醇对逆转急性脑水肿有显著作用,但其对重型颅脑损伤持续治疗的有效性仍有争议。延长甘露醇药物作用时间可能使其由血液进入脑内,并可能导致渗透作用逆转而增加颅内压。此外,甘露醇的最佳使用方法,与其它降颅压药物效果的比较,颅脑损伤后用甘露醇使用的时机选择都还不确定。SR结果显示:甘露醇比戊巴比妥降低死亡率有优势,但副作用比高渗盐水多。通过监测颅内压指导治疗与通过神经体征和生理指标指导治疗相比益处有限。没有足够数据表明入院前使用甘露醇对减少病死率有益或有害。此外,Battison将甘露醇与高渗盐水治疗效果进行了对比,认为在同等条件下, 高渗盐水治疗急性颅脑损伤的作用更明显,Ware将不同浓度高渗盐水的治疗效果进行比较,认为23. 4% 的高渗盐水是治疗急性颅脑损后高颅压的一个安全有效的浓度。
三、低温治疗颅脑损伤
轻、中度低温治疗颅脑损伤已经超过50多年了,目前国内外临床多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑创伤患者。日本大学医学院( 2000 年) 、美国弗吉尼亚大学医学院( 2002年) 、江基尧都有报道亚低温能显著改善重型颅脑伤患者患者的预后。2002年,欧洲5个国家9个医学中心对273例心跳骤停5～15 min、60 min内自主循环恢复的患者进行前瞻性临床亚低温( n = 136)和常温( n = 137)对照研究,证明亚低温对脑缺血创伤有显著的治疗作用。而2001年,美国Clifton教授牵头的9个医学中心合作,进行了亚低温( 32～33℃, 24～48h)治疗重型颅脑创伤患者前瞻性随机临床研究。他们发现亚低温治疗组与对照组无统计学差异,仅能显著提高GCS 6～8分、年龄< 45岁、伤后6 h内达到亚低温水平的患者的治疗效果。大多数前瞻性临床应用研究结果表明,亚低温能显著提高重型颅脑损伤患者的治疗效果,但早期研究大都是小样本,单个中心的研究。SR结果表明:现在没有证据证明低温疗法具有明显优势,早期的一些有效果的实验结果并没有在大样本重复实验中得到。另外以前一些的实验没有把低温疗法增加肺炎和其他潜在的副作用考虑在内,错误得出有效的结论。目前看来常用的低温疗法仍需要进行深入的相关研究,它的作用仍值得商榷。
四、皮质类固醇治疗急性颅脑外伤
实验室研究显示皮质类固醇可以减少自由基的产生,具有脑保护作用。皮质类固醇曾广泛用于颅脑外伤,被认为能够减轻损伤后颅内炎症反应和脑水肿。目前,皮质类固醇在颅脑损伤中的应用尚存争议。1999年初,英国学者发起全球大规模急性头部外伤皮质类固醇随机对照临床研究(CRASH)5年计划,随机收集2万患者。探索头部外伤后皮质类固醇早期静脉注入降低病死率、致残率的可能性。SR结果表明:皮质类固醇的病死率、致残率均高于对照组,推翻了皮质类固醇在颅脑外伤早期应用可降低病死率的错误论断,这个结论是由分散在全球239家医院长达5年通过10 008例患者在实践中共同得出的,它具有大量的统计数据,因此,具有无可辩驳的说服力。皮质类固醇不能作为一种常规治疗方法用于颅脑外伤。研究还表明皮质类固醇不会并发大量患者感染或出血并发症,皮质类固醇组的病死率高于安慰剂组的机制仍不清楚。此外, CRASH结果涉及到与皮质类固醇用于急性脊髓外伤的矛盾,有待进一步研究。
五、去骨瓣减压治疗难治的高颅压颅脑损伤
严重颅脑损伤后的颅内压增高能够迅速导致脑损害或坏死,也是一个主要的死亡预测指标。当常规方法不能缓解颅脑损伤造成的颅内压高或脑肿胀时,去骨瓣减压仍被作为治疗不能控制的颅内压增高和术中突然发生的脑肿胀的重要手段。尽管这种外科方法在有效性方面仍然存在争议。SR结果表明:目前,对于重型颅脑损伤和难治的高颅压,大样本随机实验提示成人常规的去骨瓣减压治疗没有证据支持能够减少不良结果。而在18岁以下患者中,去骨瓣减压治疗能够降低少死亡率和不良结果。但在非随机和历史对照实验中,常规措施控制高颅压无效后,成人组去骨瓣减压还是有效的。
目前,两个成人随机对照实验还在进行研究。江基尧对486名重型颅脑损伤、恶性颅内压患者进行随机对照分组,采用标准外伤大骨瓣开颅术( 12 cm ×15 cm) 和常规骨瓣开颅术(6 cm ×8 cm)治疗, 标准外伤大骨瓣开颅术疗效优于常规骨瓣开颅术, 急性脑膨出、外伤性癫痫、颅内感染等并发症未明显增加。迟发性血肿、切口疝、脑脊液漏的发生率,大骨瓣开颅术要优于常规骨瓣开颅术。
六、药物治疗后天性颅脑损伤后引起的躁狂和攻击
颅脑损伤后近期或恢复期出现精神症状者临床并不少见, 最令人头疼的精神心理并发症是躁狂和攻击症状。有报道称:在随访期, 1 /4的患者出现了攻击症状。躁狂和攻击症状显得十分棘手,抗紧张剂(氟哌啶醇) 、地西泮、抗惊厥剂(卡马西平) 、抗焦虑药(丁螺环酮) 、抗抑郁(三环抗抑郁药TCAs和曲唑酮) 、金刚烷胺、β2受体阻断剂、锂剂都是传统的治疗药物。SR结果表明:很多药物都用来治疗后天性颅脑损伤后引起的躁狂症状,但目前为止没有肯定的证据证明它们的效果。
因此选择副作用小和加强监控它们的作用显的尤为重要,β－受体阻滞剂效果是实验中最好的,值得关注,但是,使用前应该谨慎,最好征得患者家属的同意。卡马西平是常用的药物,但是没有确凿的证据证明其有效,然而我们的临床经验认为该药耐受性好,没有精神和神经学方面的副作用。丙戊酸盐是个可选择的药物,虽然目前几乎没有证据证明它的作用,有证据提示该药在治疗躁动和攻击症状起效早,通常在治疗的2～6w,如果到第6 w没有效果,应该停用,隔适当时间再重新尝试。普萘洛尔对颅脑损伤后早期和晚期发生的躁动治疗均有效,且无差异。
七、心理疗法治疗颅脑损伤后的焦虑
随着颅脑损伤治疗水平的提高,伤者的死亡率明显下降,伤后患者普遍存在着不同程度的意识障碍,导致生活质量下降,致残率提高,给家属和社会带来沉重负担。康复期患者都会产生不同程度的焦虑情绪,颅脑损伤后焦虑障碍的发生率为11%～70%不等,而这些焦虑情绪可直接影响康复,某些心理疗法例如认知行为治疗( cognitive behavioural therapy, CBT)适用于创伤性颅脑损伤。SR结果表明: CBT治疗轻度创伤性颅脑损伤急性应激障碍和CBT联合神经恢复方法治疗轻、中度颅脑外伤一般的焦虑症状都有效果。
此外, 还有一些SR 得出的结论: 氨基类固醇类(aminosteroids) 药物,巴比妥类药物,单胺能激动剂,钙通道阻滞剂(尼莫地平) ,兴奋性氨基酸抑制剂( selfotel, dexanabinol,elip rodil, cerestat, magnesium salts)都没有确切的疗效,尼莫地平对创伤性蛛网膜下腔出血患者的疗效是明显的;过度通气治疗急性颅脑损伤,常规颅内压监测,感觉刺激疗法治疗颅脑损伤后出现昏迷或植物状态的患者的作用仍不确定;戴头盔能明显的保护骑车人免受头面部损伤;早期给予营养支持治疗可能对患者存活和致残的恢复有益,胃肠外营养比肠内营养效果好,但前者更容易引起感染;高压氧作为辅助治疗颅脑损伤能够减少死亡率,但无法得出成为常规辅助治疗的结论。
循证医学模式能使临床试验的最佳证据直接应用到颅脑损伤的日常诊断及治疗实践中,全面提高颅脑损伤患者的诊断与治疗水平,对改善颅脑损伤患者并发症的治疗效果及其预后、生存质量意义重大。随着不断进展的医学研究,相信还有新发现、新问题涌现,许多现有的、已经受众多临床医师认可的观念与经验仍需不断接受循证医学实践的评价、修订与完善。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。作为神经外科医师必需积极的加入到循证医学的实践中去,为临床医学模式的转变作出贡献。
我国颅脑损伤发生率和致死残的患者在逐年增加,但不少临床颅脑损伤患者治疗方法属于经验性,存在相当程度的不合理性,甚至是错误的。积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究,通过循证医学方法来发现有效的治疗方法,十分重要。循证医学是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新学科,是系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法,并以此作为临床决策的依据。最有说服力的临床试验证据应来自于国际公认的大规模随机对照试验( randomizedcontrolled trial, RCT) 以及严格进行的系统分析( systematicreview, SR)或Meta－分析(Meta2analysis) 。1993年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网,其目的是为循证医学实践提供可靠的证据及系统评价,这极大地推动了循证医学的迅速发展。从网上可得到Cochrane图书馆服务,网址是http: / /www.cochrane. org。到目前为止, Cochrane协作网已有51个系统评价组,为颅脑损伤提供系统评价的为位于伦敦的英国Cochrane中心的创伤组( cochrane injuries group ) , E－mail: cochraneinjuries@lshtm. ac. uk。目前关于颅脑损伤已完成的系统评价共有21个。
一、抗癫痫药物预防
急性颅脑损伤早期发生的癫痫能够增加脑的代谢,升高颅内压,神经递质过度释放而引起继发性伤害。早期预防性应用抗癫痫药,降低伤后近期内的癫痫发生率,而对远期的发生率是否有显著影响,及是否降低致死率、致残率也报道不一。SR结果认为:早期使用抗癫痫药物能够减少癫痫的发作,但目前没有证据表明能减少晚期癫痫的发生及减少死亡率和改善神经功能缺失症状,对伤后预防性用药真正有益的证据不足。国内一项1 213 例患者参与的抗癫痫药预防外伤性癫痫的多中心临床研究表明: 采用常规预防性抗癫痫药不能减少脑挫裂伤患者伤后癫痫发生率。所以,急性颅脑损伤患者不应该常规采用任何预防性抗癫痫药。一旦发生癫痫,才可使用抗癫痫药物治疗。另外,颅脑损伤患者伤后长期给予抗癫痫药可能会发生毒副作用。
二、甘露醇治疗急性颅脑损伤
甘露醇作为渗透性脱水剂已经被广泛用于颅脑外伤的高颅压的控制。1995年的一项调查显示, 83%的美国颅脑损伤治疗中心采用渗透性脱水剂治疗超过50%的重型颅脑损伤。1996年有报道,英国神经外科的治疗中心100%的采用甘露醇治疗高颅压。甘露醇治疗在危急状态下的效果是很明显的,然而,颅脑创伤临床救治指南认为甘露醇只适合用于有高颅压征象和神经状况恶化的患者,在此情况下使用利大于弊。有证据显示,甘露醇对逆转急性脑水肿有显著作用,但其对重型颅脑损伤持续治疗的有效性仍有争议。延长甘露醇药物作用时间可能使其由血液进入脑内,并可能导致渗透作用逆转而增加颅内压。此外,甘露醇的最佳使用方法,与其它降颅压药物效果的比较,颅脑损伤后用甘露醇使用的时机选择都还不确定。SR结果显示:甘露醇比戊巴比妥降低死亡率有优势,但副作用比高渗盐水多。通过监测颅内压指导治疗与通过神经体征和生理指标指导治疗相比益处有限。没有足够数据表明入院前使用甘露醇对减少病死率有益或有害。此外,Battison将甘露醇与高渗盐水治疗效果进行了对比,认为在同等条件下, 高渗盐水治疗急性颅脑损伤的作用更明显,Ware将不同浓度高渗盐水的治疗效果进行比较,认为23. 4% 的高渗盐水是治疗急性颅脑损后高颅压的一个安全有效的浓度。
三、低温治疗颅脑损伤
轻、中度低温治疗颅脑损伤已经超过50多年了,目前国内外临床多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑创伤患者。日本大学医学院( 2000 年) 、美国弗吉尼亚大学医学院( 2002年) 、江基尧都有报道亚低温能显著改善重型颅脑伤患者患者的预后。2002年,欧洲5个国家9个医学中心对273例心跳骤停5～15 min、60 min内自主循环恢复的患者进行前瞻性临床亚低温( n = 136)和常温( n = 137)对照研究,证明亚低温对脑缺血创伤有显著的治疗作用。而2001年,美国Clifton教授牵头的9个医学中心合作,进行了亚低温( 32～33℃, 24～48h)治疗重型颅脑创伤患者前瞻性随机临床研究。他们发现亚低温治疗组与对照组无统计学差异,仅能显著提高GCS 6～8分、年龄< 45岁、伤后6 h内达到亚低温水平的患者的治疗效果。大多数前瞻性临床应用研究结果表明,亚低温能显著提高重型颅脑损伤患者的治疗效果,但早期研究大都是小样本,单个中心的研究。SR结果表明:现在没有证据证明低温疗法具有明显优势,早期的一些有效果的实验结果并没有在大样本重复实验中得到。另外以前一些的实验没有把低温疗法增加肺炎和其他潜在的副作用考虑在内,错误得出有效的结论。目前看来常用的低温疗法仍需要进行深入的相关研究,它的作用仍值得商榷。
四、皮质类固醇治疗急性颅脑外伤
实验室研究显示皮质类固醇可以减少自由基的产生,具有脑保护作用。皮质类固醇曾广泛用于颅脑外伤,被认为能够减轻损伤后颅内炎症反应和脑水肿。目前,皮质类固醇在颅脑损伤中的应用尚存争议。1999年初,英国学者发起全球大规模急性头部外伤皮质类固醇随机对照临床研究(CRASH)5年计划,随机收集2万患者。探索头部外伤后皮质类固醇早期静脉注入降低病死率、致残率的可能性。SR结果表明:皮质类固醇的病死率、致残率均高于对照组,推翻了皮质类固醇在颅脑外伤早期应用可降低病死率的错误论断,这个结论是由分散在全球239家医院长达5年通过10 008例患者在实践中共同得出的,它具有大量的统计数据,因此,具有无可辩驳的说服力。皮质类固醇不能作为一种常规治疗方法用于颅脑外伤。研究还表明皮质类固醇不会并发大量患者感染或出血并发症,皮质类固醇组的病死率高于安慰剂组的机制仍不清楚。此外, CRASH结果涉及到与皮质类固醇用于急性脊髓外伤的矛盾,有待进一步研究。
五、去骨瓣减压治疗难治的高颅压颅脑损伤
严重颅脑损伤后的颅内压增高能够迅速导致脑损害或坏死,也是一个主要的死亡预测指标。当常规方法不能缓解颅脑损伤造成的颅内压高或脑肿胀时,去骨瓣减压仍被作为治疗不能控制的颅内压增高和术中突然发生的脑肿胀的重要手段。尽管这种外科方法在有效性方面仍然存在争议。SR结果表明:目前,对于重型颅脑损伤和难治的高颅压,大样本随机实验提示成人常规的去骨瓣减压治疗没有证据支持能够减少不良结果。而在18岁以下患者中,去骨瓣减压治疗能够降低少死亡率和不良结果。但在非随机和历史对照实验中,常规措施控制高颅压无效后,成人组去骨瓣减压还是有效的。
目前,两个成人随机对照实验还在进行研究。江基尧对486名重型颅脑损伤、恶性颅内压患者进行随机对照分组,采用标准外伤大骨瓣开颅术( 12 cm ×15 cm) 和常规骨瓣开颅术(6 cm ×8 cm)治疗, 标准外伤大骨瓣开颅术疗效优于常规骨瓣开颅术, 急性脑膨出、外伤性癫痫、颅内感染等并发症未明显增加。迟发性血肿、切口疝、脑脊液漏的发生率,大骨瓣开颅术要优于常规骨瓣开颅术。
六、药物治疗后天性颅脑损伤后引起的躁狂和攻击
颅脑损伤后近期或恢复期出现精神症状者临床并不少见, 最令人头疼的精神心理并发症是躁狂和攻击症状。有报道称:在随访期, 1 /4的患者出现了攻击症状。躁狂和攻击症状显得十分棘手,抗紧张剂(氟哌啶醇) 、地西泮、抗惊厥剂(卡马西平) 、抗焦虑药(丁螺环酮) 、抗抑郁(三环抗抑郁药TCAs和曲唑酮) 、金刚烷胺、β2受体阻断剂、锂剂都是传统的治疗药物。SR结果表明:很多药物都用来治疗后天性颅脑损伤后引起的躁狂症状,但目前为止没有肯定的证据证明它们的效果。
因此选择副作用小和加强监控它们的作用显的尤为重要,β－受体阻滞剂效果是实验中最好的,值得关注,但是,使用前应该谨慎,最好征得患者家属的同意。卡马西平是常用的药物,但是没有确凿的证据证明其有效,然而我们的临床经验认为该药耐受性好,没有精神和神经学方面的副作用。丙戊酸盐是个可选择的药物,虽然目前几乎没有证据证明它的作用,有证据提示该药在治疗躁动和攻击症状起效早,通常在治疗的2～6w,如果到第6 w没有效果,应该停用,隔适当时间再重新尝试。普萘洛尔对颅脑损伤后早期和晚期发生的躁动治疗均有效,且无差异。
七、心理疗法治疗颅脑损伤后的焦虑
随着颅脑损伤治疗水平的提高,伤者的死亡率明显下降,伤后患者普遍存在着不同程度的意识障碍,导致生活质量下降,致残率提高,给家属和社会带来沉重负担。康复期患者都会产生不同程度的焦虑情绪,颅脑损伤后焦虑障碍的发生率为11%～70%不等,而这些焦虑情绪可直接影响康复,某些心理疗法例如认知行为治疗( cognitive behavioural therapy, CBT)适用于创伤性颅脑损伤。SR结果表明: CBT治疗轻度创伤性颅脑损伤急性应激障碍和CBT联合神经恢复方法治疗轻、中度颅脑外伤一般的焦虑症状都有效果。
此外, 还有一些SR 得出的结论: 氨基类固醇类(aminosteroids) 药物,巴比妥类药物,单胺能激动剂,钙通道阻滞剂(尼莫地平) ,兴奋性氨基酸抑制剂( selfotel, dexanabinol,elip rodil, cerestat, magnesium salts)都没有确切的疗效,尼莫地平对创伤性蛛网膜下腔出血患者的疗效是明显的;过度通气治疗急性颅脑损伤,常规颅内压监测,感觉刺激疗法治疗颅脑损伤后出现昏迷或植物状态的患者的作用仍不确定;戴头盔能明显的保护骑车人免受头面部损伤;早期给予营养支持治疗可能对患者存活和致残的恢复有益,胃肠外营养比肠内营养效果好,但前者更容易引起感染;高压氧作为辅助治疗颅脑损伤能够减少死亡率,但无法得出成为常规辅助治疗的结论。
循证医学模式能使临床试验的最佳证据直接应用到颅脑损伤的日常诊断及治疗实践中,全面提高颅脑损伤患者的诊断与治疗水平,对改善颅脑损伤患者并发症的治疗效果及其预后、生存质量意义重大。随着不断进展的医学研究,相信还有新发现、新问题涌现,许多现有的、已经受众多临床医师认可的观念与经验仍需不断接受循证医学实践的评价、修订与完善。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。作为神经外科医师必需积极的加入到循证医学的实践中去,为临床医学模式的转变作出贡献。
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