苏霍伊客机落户郑州:抗生素合理使用原则1

国内抗生素的不合理使用现状
广州军区广州总医院药学部
细菌对抗生素耐药的问题已经成为临床和科研工作中的热点问题,越来越得到世界范围内有识之士的关注,也受到各国政府高层的重视,2001年已作为专题报告被世界卫生组织总干事提出。我国临床不合理使用药物情况非常严重,尤其是抗生素,细菌耐药性的产生与滥用抗生素关系密切。近来发现,动物使用抗生素也是导致病原菌耐药的原因,但受到的重视不够。不合理使用抗生素还可以加重药物不良反应。近年来,院内感染的病原菌耐药情况日趋严重,社区感染的常见病原菌各有其特点。进行耐药机制研究是控制耐药的途径之一。为此,本期我们特邀国内儿科和其他学科专家,就不合理使用药物、细菌耐药状况与耐药的机制三方面从较深和较高的层面上进行讨论,并发表有关论著和讲座。下两期将就某些重要致病菌的耐药问题继续连载有关文章。我国不合理用药的现状及对策唐镜波　　用药是指始于正确诊断,对症下药,正确开方(医嘱),妥善调配,患者遵嘱,随访负责,灵活调整治疗方案的一体化过程。此过程以完整的用药系统为依托,该系统是医、药、护、技、管理者、患者或其监护人在职责范围内参与合理用药(rationaluseofdrugs,RUD)的完整流程,形成体系,以达到药疗的最佳效果。RUD的生物医学标准(WHO与美国卫生科学管理中心-MSH,1997)是:药物无误;指征适宜;疗效、安全性、使用、价格对患者适宜;剂量、用法、疗程妥当;用药对象适当;无禁忌证,不良反应小;药品调配与提供用药信息无误;患者遵从医嘱。这7项标准以安全、有效、经济为基本目的。
一、我国不合理用药的表现与问题WHO认为全球有1/3患者死于不合理用药,与发展中国家缺医少药、有限资源严重浪费有关。我国不合理用药 (irrationaluseofdrugs,IRUD)的问题比自认IRUD普遍而严重的美国更严重。肺部感染抗生素滥用现象普遍,成本效果差,耐药菌问题严重,用药者中进行细菌培养与药敏的病例不足10%。疾病平均误诊率高达2718%,恶性肿瘤、肺外结核误诊率占40%。医保覆盖面不及总人口一成, 卫生资源配置不合理,对初级卫生保健与RUD重要关系的认识比较薄弱。宏观上还没有建立有效的用药系统。我国常见IRUD主要有:适应证不明确,用药禁忌,剂量过大或过小,疗程过长或过短,用药种类与复方过多,用药不计成本效果,随访与遵从医嘱差。抗感染药合理使用率不足50%,大医院药费开支前50位半数为抗生素,甚至前10位全为抗生素。解热镇痛药适应证不符,疗程过长,低热或已退热仍在用药者普遍存在。激素适应证过宽,不良反应偏多。抗高血压药使用不规范。抗癌药的使用合乎治疗规范者也仅占两成。注射剂使用过宽,合用配伍禁忌者多(10%～30%)。中草药处方者懂中医者少,中西药合用情况混乱, 用药品种过多。我国住院者因IRUD导致或促成死亡者占住院死亡的比例,据武汉、北京及长沙等地医院报告各为11%、17%及5%。常见的致命原因有:水及电解质紊乱,急性肺水肿,消化道出血,肝肾衰竭(异烟肼、氨基糖苷类、氯霉素、四环素、神经节阻滞药未减量或停用),心血管并发症,抗感染药滥用致二重感染或致命性相互作用,低血糖昏迷等。不少是因抗感染药物使用不合理而引起。美国1966至1996年30年间药物严重不良反应及致死者平均占住院患者的 617%及0132%,居美国死因第4位,占人口的1/2200。作者等对国内9所综合医院住院死亡病例的调查表明,200例死亡病例中至少有22例 (11%)的死亡系不合理用药(主要是违反禁忌证)所导致或促成。
二、对策
11制定国家药物政策(nationaldrugpolicy,NDP):NDP是政府给医药界提出的目标、行动准则、工作策略与方法的指导性文件,以利政府各部门及社会各界协调行动。目前151个国家已有66个制订了官方NDP文件。我国尚未制定NDP,应尽快安排,加强立法与监督保障RUD。 21加强执行《药品管理法》与《药品不良反应监测管理办法》的力度:修订后的《药品管理法》针对药品购销中收受回扣或其他利益作出了禁止性规定。《药品不良反应监测管理办法》规定药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按规定报告发现的药品不良反应,国家鼓励报告者,惩罚知情不报者。
31完善基本药物政策:基本药物目录、国家处方集、治疗指南是推动基本药物政策、实现RUD的3种配套工具。最重要的是落实以基本药物目录和国家处方集为基础的国家治疗指南,提高遴选基本药物与编写指南的水平,遏制回扣决定选药的歪风。
41落实抗生素使用管理办法BlushRUD最严重问题是滥用抗生素。各部门制定的抗生素使用管理办法应得到落实。对广大处方者的用药水平与知识应定期考查,实施有期限的处方权证书制度。
5.推行国家药品采购管理规范与药品调配管理规范:这两个规范从源头(采购)和出口(窗口发药)上为RUD把关,前者在我国还刚开始,应迅速推广;后者尚未出台,应及早制定,认真执行。
6.加强社会科学研究与德育措施:医疗卫生工作是以社会人群为对象的工作。我国社会医学(包括药学)的研究与应用落后于发达国家,甚至没有明确医学是社会科学与自然科学相交叉的学科。要倡导无德不为医,大力进行诚信教育并加大对无诚信者的惩戒力度。医务人员首先应是有良好教养的人士。
7.在校教育与继续教育要增补RUD课程:卫生教材普遍缺乏RUD的内容。药学教育除应按临床药师、社区药师、制药工程师进行面向医院、社区、药厂的定向培养外,医学院校的教学、各级医师的继续教育内容中都应无例外地加大RUD课程的比重。
8.积极参与改革:城镇职工医疗保险、医疗机构及药品生产流通体制改革已全面展开,将使RUD大环境得到改善。改革目的是造福患者、让利于民,废除以药养医,以利卫生事业可持续发展。
9.建立完善的用药系统:目前只有极少数患者能受到从就诊到随访诸环节连贯的RUD服务,绝大多数看病过程以开处方为结束。应逐步实行一、二、三级医院有机组合的医院集团,以建成完善的合理用药一体化服务系统。
10.依托信息技术:在电脑处方网络上设置RUD监测及指标系统,能减少IRUD,对管理者也很有帮助。

新生儿应用抗生素的注意事项
．新生儿体内许多酶系统不足或缺乏，以致抗生素的体内代谢过程与其他年龄组有很大不同。　　如氯霉素需通过肝脏葡萄糖醛酰转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合而灭活。新生儿期由于该酶活性不足，造成氯霉素游离血浓度增高，加上肾脏排泄差，使血中结合的和游离的氯霉素浓度明显升高，有可能发生循环衰竭( 灰婴综合征 )。又如葡萄糖醛酰转移酶可催化胆红素和葡萄糖醛酸的结合，新霉素对该酶具有抑制作用，并可阻抑胆红素自胆汁中排出，新生儿此酶不足，排泄胆汁的能力又差，因此新生儿期用新霉素可导致游离胆红素升高而使新生儿黄疸加重，甚至产生胆红素脑病( 核黄疸 )。 　　

2．小儿年龄越小，细胞外液所占的比例越大，如新生儿细胞外液占体重的40％～50％，11岁时占30％，14岁以上才接近成人20％～25％的水平。　　由于细胞外液所占比例大，药物的分布容积大和体表面积大，故新生儿抗菌药物用量较按体重计算的剂量略高。同时排泄相对也缓慢，致药物的生物半衰期延长。　　

3．有些抗菌药物( 如先锋必、菌必治、磺胺类 )与血浆蛋白的结合率较高，新生儿期这种结合能力较弱，故游离抗菌药物浓度较高，易进入组织中。此外，药物与血浆蛋白结合，可夺去胆红素的结合部位，使胆红素游离，而易进入组织，如胆红素沉着在脑组织，则产生胆红素脑病。　　

4．新生儿肾功能不良是影响药代动力学的重要因素，许多抗生素，如青霉素类、氨基糖甙类抗生素主要由肾排出，由于新生儿肾小球滤过率低，药物排出少，血浓度高和半衰期延长，易致中毒。　　如新生儿应用过量的链霉素或卡那霉素，可致永久性耳聋；哌啶酸可致代谢性酸中毒。故给药间隔时间可以延长。由于肝酶活性不足，一些主要经肝代谢和肾排泄的药物应慎用，必须使用时应减量或进行血药浓度监测。　　

5．新生儿对化学刺激耐受性差，肌内注射给药易引起局部硬结而影响吸收，故新生儿不宜肌内注射给药。

新生儿常用抗生素的剂量和用法

抗生素 给药途径 每天剂量 每天给药次数
青霉素G 静滴，肌注少用 　　0～7天　5万u／kg， >7天　7.5万u／kg
　　严重感染： 0～7天　10～15万u／kg
　　　　 　　　 > 7天　15～25万u／kg
　0～7天　q12h　　>7天　q8h
　严重感染　q6h

新青霉素Ⅱ 静滴，肌注少用 　　0 ～14天　75mg／kg
　　15～30天　lOOmg／kg
　　0～14天　q8h
　　15～30天　q6h

氨苄青霉素 静滴，肌注少用 　　≤7天　50mg／kg，　> 7天　75mg／kg
　　脑膜炎：≤7天　lOOmg／kg，
　　　　　　> 7天　200mg／kg，
　　≤7天　q12h　　>7天　q8h
　　脑膜炎　q6h

羧苄青霉素 静　滴 　　　≤7天　200mg／kg，
　　　> 7天　400mg／kg
q12h
q6h

先锋 I 静滴，肌注少用 　　　≤7天　40mg／kg
　　　> 7天　60mg／kg
q12h
q8h

先锋 Ⅳ 口　服 　　　30～50mg／kg q6h
先锋 V 静滴，肌注少用 　　　40mg／kg q12h
西力欣 静滴或肌注 　　　30～lOOmg／kg q8～12h
菌必治 静滴或静注 　　　早产儿　20～50mg／kg
　　　足月儿　20～80mg儿g
q12～24h
q12～24h

复达欣 静滴或静注 　　　25～60mg／kg q12h
优立新 静滴或肌注 　　　150mg／kg q6～8h
立克菌星 静　滴 　　　≤7天　6mg/kg
　　　> 7天　7.5～9mg／kg
q12h
q8h
链霉素 肌　注 　　　15mg／kg q12h
卡那霉素 肌注，静滴 　　　≤7天　20mg／kgq
　　　> 7天　30mg／kg
q12hq
q8h

庆大霉素 肌注，静滴 　　　≤7天　3mg／kg
　　　> 7天　5mg／kg
q12h
q8h
妥布霉素 肌注，静滴 　　　≤7天　4mg／kg q12h
丁胺卡那霉 肌注，静滴 　　　≤7天　15mg/kg，
　　　> 7天　22.5mg／kg
q12h
q8h

氯霉素 静滴，口服 　　　0 ～14天　25mg／kg
　　　15～30天　50mg／kg

 

资料]小儿肺炎的抗生素疗法
1、抗生素的经验治疗
(1)社区获得性肺炎（CAP）的抗生素治疗选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄菌。
轻-中度CAP：首选青霉素或羟氨苄青霉素或1代头孢类抗生素（头孢克拉定、头孢唑啉等）次选第2代口服头孢菌素。如病原菌为支原体、衣原体或百日咳杆菌者克选用大环内酯类抗生素。
重症CAP：需住院，可视患儿情况选用一下的方案。
a 羟氨苄青霉素＋克拉维酸或氨苄青霉素＋舒巴坦。
b 头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟。
c 苯唑青霉素或氯唑青霉素。适用于考虑为MRSA、MSSE肺炎者。
d 大环内酯类＋头孢曲松或头孢噻肟。适用于重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体感染者。

（2）医院获得性肺炎（HAP）的抗生素治疗
轻-中度HAP：可选用上列重症CAP的a/b/c/d，也可选用以下方案
e 方案a/b/c/d＋克林霉素或甲硝唑，适用于考虑合并厌氧菌感染者。
f 替卡西林＋克拉维酸或派拉西林＋他佐巴坦，适用于考虑维假铜绿单胞菌感染者

轻-中度HAP并存多种危险因素，可以参考重症HAP的治疗方案

重症HAP：可视患儿的情况选用f或g--j方案之一。
g 头孢他定或头孢哌酮或（头孢哌酮＋舒巴坦）或头孢吡肟，适用于考虑为铜绿假单胞菌等革兰隐形菌感染者。
h 方案f/g＋氨基糖苷类，限用于6岁以上患儿或病情严重、必须使用氨基糖苷药物者。
i 亚安培南或美洛培南，适用于考虑为ESBLs细菌感染者
j 方案f/g/h＋万古霉素，针对极重HAP和考虑为MRSA、MSSE肺炎者

2、病原菌衣明确时的抗生素使用
（1）、肺炎链球菌青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素；青霉素低度敏感者仍可首选青霉素，但剂量要加大，也可选用1、2代头孢菌素类，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素；青霉素高度耐药者或存在危险因素者选用万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。
（2）、流感嗜血杆菌首选啊＝羟氨苄青霉素＋克拉维酸或羟氨苄青霉素＋舒巴坦，备选2、3代头孢菌素或新大环内酯类药物（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。
（3）、葡萄球菌 MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选2或3代头孢菌素；MRSA、MRSE首选万古霉素或联用利福平。
（4）、卡他莫拉菌 首选羟氨苄青霉素＋克拉维酸，备选2或3代头孢菌素或新大环内酯类药物。
（5）、肠杆菌科 首选头孢曲松或头孢噻肟，备选替卡西林＋克拉维酸或氨曲南或亚安培南或4代头孢菌素如头孢吡肟等。
（6）、铜绿假单胞菌首选替卡西林＋克拉维酸或派拉西林＋他佐巴坦或美洛西林或头孢他定或头孢哌酮＋舒巴坦或头孢吡肟，备选氨基糖苷类联用氨曲南或亚安培南。
（7）、B族链球菌 首选青霉素或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大。
（8）、厌养菌 首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或羟氨苄青霉素＋克拉维酸或氨苄青霉素＋舒巴坦。
（9）、单核细胞增多性李斯特菌 首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素。
（10）、嗜肺军团菌 首选红霉素、新一代大环内酯类药物，病情严重者科衣联用利福平。
（11）、百日咳杆菌、支原体、衣原体 首选大环内酯了药物。
（12）、真菌首选氟康唑）（适用于隐球菌、念球菌、组织胞浆菌）、咪康唑（适用于对芽生菌属、念球菌、隐球菌、组织胞浆菌），备用二性霉素B、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑（适用于念球菌、隐球菌）。

3、抗生素的疗效评估
在初选抗生素的治疗的48h左右应对病情核疗效进行评估，有效者表现为体温下降、全省身症状及呼吸症状有所改善；如治疗72h症状无改善或一度改善又加重，应视为无效。并重新评估肺炎的诊断，如仍诊断为肺炎者初次治疗无效的可能原因有：1初选抗生素未能覆盖致病菌；2抗生素浓度处于有效浓度之下；3细菌耐药；4特殊病原菌感染，如真菌、病毒、卡氏肺孢子虫；5患儿存在免疫缺陷的可能；6医源感染灶存在于体内。必要时应重复病原体的检查，或采用纤维支气管镜、肺穿刺等侵入性检查技术，取得标本检测核培养，以明确病源及其对抗生素的敏感性，而调整治疗方案。

4、常用抗生素的疗程
抗生素一般用至热退且主要呼吸症状明显改善后3--7天。肺炎链球菌肺炎疗程为7--10天；流感嗜血杆菌肺炎14天左右；葡萄球菌肺炎疗程尤其由MRSA、 MRSE引起者疗程应适当延长，平均28天左右；肠杆菌肺炎14--21天左右；铜绿假单胞菌肺炎14--28天左右；支原体、衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21天或更长；真菌性肺炎疗程则需1--2个月左右。

 

重视儿科感染性疾病关注疫苗与抗生素的合理应用
杨永弘　沈叙庄　　
上一世纪,随着社会的发展、人们生活水平的提高和科技的进步,尤其是疫苗与抗生素的研究、开发和广泛应用,使威胁世界儿童健康的最大的感染性疾病(包括传染病)得到有效控制。人们普遍认为,目前疾病谱已经发生变化,先天性遗传性疾病、肿瘤、意外伤害和一些慢性疾病逐渐成为主要的儿童疾病,感染性疾病已经变得不重要了。因此,我国儿科感染性疾病的专科队伍逐渐萎缩,不少儿童医院取消了传染科,诊断上不重视病原学研究,治疗上滥用抗生素等抗感染药物,预防方面忽视疫苗的研制与应用。儿科工作者对感染性疾病放松了警惕。
儿童感染性疾病真的不重要了?答案是否定的。世界卫生组织在1999年发出警告:“感染性疾病仍是全球健康事业的主要危害”,尤其对儿童,其仍是最大杀手。全球每年有1千3百万儿童死于感染性疾病,占儿童死亡率的63%,大部分发生在发展中国家。肺炎、HIV、腹泻、结核、疟疾和麻疹为六大主要死因。目前,我国无论北方还是南方,呼吸道感染和腹泻仍是儿科最常见的疾病。流行病学调查表明,肺炎仍是儿童的第一死因。北京市调查同样表明,郊县儿童死亡中肺炎仍居首位。原有的感染性疾病基本上没有消失,目前世界上真正消灭的传染病只有天花一种。某些实验室仍保存着天花病毒,在特定情况下(如生物战争)散布后仍可卷土重来。疫苗的预防作用只是使发病率明显降低而已。纳入计划免疫的6种疾病如百日咳、麻疹、结核等在全国范围内仍然存在,并时有流行。虽然各国在为消灭脊髓灰质炎作努力,但距离全球消灭为时还早。由于没有使用疫苗,非洲每年都有流行性脑膜炎流行,1996年就达18万多例。1995年俄国和其他独联体国家的白喉流行,有5万多人发病。1989年我国上海的甲型肝炎流行,感染达30万人。疫苗的免疫作用和抗生素广泛使用,可使人群免予感染,但这种预防也是有限的。因为病原体仍然在地球上存在,当时机一到(如个体抗体水平降低或免疫缺陷),就有新的病例出现。近年北京曾小范围流行麻疹和流行性脑膜炎。北京儿童医院2001年已经有8例经培养证实的百日咳病人,大多发生在幼婴。
病原体与人类是一个不断斗争、相互共存、相互适应的过程。原有的病原微生物在不断地发生变异。卡介苗使用后非典型分枝杆菌感染的增多已经为人们所熟悉。国外已经证实,从百日咳患者中分离出的苗株与制备疫苗的菌株比较,分子生物学特性不同。目前使用有效的b型流感嗜血杆菌和试用肺炎链球菌(7、9、11个型别)蛋白结合疫苗后,国外已经重视制备疫苗以外的型别细菌的替代(replace)感染问题。即b型流感嗜血杆菌疫苗使用后,其他5个型(a,c～f)感染是否会增加?肺炎链球菌有90个血清型,只用7～11个常见血清型制备疫苗,使用后是否会有制备疫苗型以外的其他血清型感染的增加。此外,不断出现的新的感染性疾病已经引起人们的恐慌。AIDS在全球发病率的不断增高,极大地威胁人类健康和生命;在东南亚地区新的病毒感染性疾病的流行已经发生多次。禽流感在香港的发生,疯牛病和口蹄疫在欧洲的肆虐和对人类的影响越来越引起重视。感染性疾病很多新的课题需要我们去探索。广义的感染性疾病包括所有病原微生物感染引起的疾病。其中有病毒、细菌、寄生虫等。应该说感染性疾病都有传染性,传染病只不过人为地将其中可以引起爆发流行的传染性较强的几种单列出而已。感染广泛存在于所有儿科各专业中,除常见的肺炎和腹泻外,心血管系统疾病中的心内膜炎,神经系统疾病的脑膜炎和脑炎,血液系统疾病的败血症和疟疾等都是感染性疾病。泌尿、内分泌、生殖系统都常有感染存在,新生儿感染有它的特殊性,外科感染也是一个常见的问题,即使是沙眼与中耳炎,也是一种感染。在儿科领域的各个专业中,感染无处不在。然而人类对其并不十分了解,比如病因是否明确,治疗是否得当。就拿肺炎而论,不仅在中国,而且在世界范围内的病原学研究仍在继续进行中,不能说对它已经非常了解。
随着现代医学的发展,越来越多的资料证明,一些慢性疾病与感染有关。某些肿瘤与人乳头状瘤病毒(食道癌、乳腺癌和卵巢癌)、EB病毒(鼻咽癌)和幽门螺杆菌(胃癌)感染关系密切,幽门螺杆菌与溃疡病的关系研究已有十余年;哮喘与RSV及肺炎衣原体感染有关,肺炎衣原体还可引起动脉粥样硬化和关节炎;链球菌感染可诱发肾小球肾炎和风湿病早为人知。其他自身免疫性疾病与感染关系的研究也有很多,如川畸病与某些细菌感染(链球菌与葡萄球菌等)超抗原及其引起的免疫异常有关。抗生素的发现和使用是20世纪医学的重大贡献。但也只是控制了感染,并不能在地球上彻底消灭病原菌。近年来,细菌的耐药性给感染性疾病的控制带来了现存的和潜在的危机。从青霉素开始,仅仅60年时间,耐药细菌的发生与传播如此迅速,新的抗生素的研制远远滞后。有人预言,抗生素的末日可能就在不久的将来,严重感染会死灰复燃,引起世界范围内有识之士的关注。目前结核杆菌耐药使结核病卷土重来。肺炎链球菌等细菌的多重耐药,使治疗此菌引起的呼吸道和中枢神经感染的第一线药物几乎疗效尽失。由于多重耐药的发生,使得对付耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌(MRSA)的抗生素只剩万古霉素一种有效,而且近几年已经在日本和美国出现对万古霉素不敏感的MRSA(VISA)。我国的肺炎链球菌耐大环内酯类和肠道菌耐喹喏酮类药物的耐药率均居世界之首。超广谱 β内酰胺酶(ESBL)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)和其他特殊耐药菌的出现和不断增多在国内屡有报道。耐药率的高低与抗生素的使用有关,国内严重存在的滥用抗生素的问题,医务人员是要负主要责任的。农业和动物饲养方面广泛使用抗生素占世界抗生素产量的1/2,也是抗生素滥用的另一个重要部分。抗生素的滥用,不仅是细菌耐率高和发生快的重要原因,而且对细菌感染性疾病的临床病原学诊断造成困难,并引起严重毒副作用和医疗资源的巨大浪费,不能不引起重视。从学科的角度来说,要控制不合理使用抗生素的问题,我们必须有明确的观点和指导性的意见。为此,中华儿科学会呼吸学组组织国内知名的儿科专家,多次研究讨论,制定了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)》,上呼吸道感染部分发表在《中华儿科杂志》1999年12期,下呼吸道感染部分发表在《中华儿科杂志》2001年6期。虽然这是国内第一个抗生素使用的指南,这只是一个试行方案,还须广泛征求意见,予以修改补充。随着免疫学的进展,上一世纪用抗体 (被动免疫)和疫苗(主动免疫)来预防感染性疾病取得很大成就。1974年WHO正式提出全球开展扩大的免疫规划2计划免疫 (expandedprogrammeonimmunization,EPI),对危害儿童健康的主要感染性疾病进行免疫接种,用四种疫苗(DTP、麻疹、BCG和小儿麻痹症糖丸)来预防六种疾病(百日咳、破伤风、白喉、麻疹、结核和脊髓灰质炎)。上世纪90年代,WHO“改造老疫苗,开发新疫苗”的全球疫苗计划(Children′sVaccineInitiative,CVI)的实施,有些国家已将黄热病、风疹、流行性腮腺炎、b型流感嗜血杆苗 (Hib)等疫苗也列入EPI中。我国的EPI接种率高达85%以上,有效地控制了这些疾病的传播。我国已有多年没有发现由野病毒引起的脊髓灰质炎,西太平洋地区也已在去年10月正式宣布消灭脊髓灰质炎,为在全球消灭这一疾病迈出重要的一步。1999年CVI被“疫苗的免疫全球联盟 (globalalianceforvaccineimmunization,GAVI)所代替,有WHO、各国政府、UNICEF、世界银行、非政府组织和有关基金会、各大疫苗生产厂商参与,以加强儿童疫苗的研制、应用和开拓。GAVI提出,在资助项目中,中国作为优先考虑的国家之一。
我们呼吁临床医生关注预防工作,关注儿童常用的疫苗。在历届国际儿科大会上,感染性疾病,尤其是疫苗的使用问题是会议的重点议题之一。感染性疾病主要侵犯儿童,儿科医生接触最多而且最早涉足这一课题。儿科医生对免疫预防的贡献是巨大的。早在四、五百年前中医书上,就记载有用患者的痂皮来预防天花,是世界上最早的免疫接种。以诸福棠教授为代表的老一辈专家研究胎盘球蛋白和疫苗来预防麻疹已经载入儿科史册。很多儿科医生对儿童疫苗的研究作出贡献,风疹疫苗的研制者Meyer和与b型流感嗜血杆菌蛋白结合疫苗的研制者Robbins等都是儿科医生出身。但是,目前国内儿科医生对疫苗的认识不足。对常用疫苗的研究和使用进展,包括“疫苗可预防性疾病”(vaccinepreventabledisease)
国内的发病情况(疾病负担,diseaseburden),疫苗的制备和免疫原理,疫苗的使用程序和注意事项,疫苗的副作用和禁忌证等等知之甚少。在我国,临床医学与预防医学严重分隔,大家错误认为疫苗是防疫站与保健所的事。事实上我们的不少工作与疫苗有关,如目前国外已经在儿科使用流感嗜血杆菌疫苗取得很大成效,肺炎链球菌疫苗也进行临床试验阶段,但无人可以回答我国是否应该使用,因为迄今对这两种细菌的疾病负担了解不多。在临床上,遇到家长询问有关疫苗接种的问题时,我们往往无以应答。显然是我们对疫苗接种后的反应和副作用缺乏认识。比如口服小儿麻痹糖丸(OPV)可引起疫苗相关的弛缓性麻痹 (VAPP)和疫苗变异病毒(VDPV)感染。百日咳疫苗可引起脑病等等。近几年来,国外有人认为某些疫苗接种导致糖尿病、哮喘和孤独症的发病率的增高, 尽管否定者占上风,也不能不引起临床医生的注意。我们还应了解,疫苗的预防作用是相对的,疫苗效果不仅和接种率有关,也有个体差异和受病原体的变异影响。总之,我们应加强感染性疾病的研究。要正确认识感染性疾病的概念和范畴。感染性疾病不只是人为地划分出来的几种“传染病”,而应涉及医院内所有的感染。对综合医院或综合性的儿童医院而言,不是将传染科除消,而是应该和国外一样,将其扩大为感染科,对医院内所有感染性疾病(包括院内感染)进行诊断、治疗、咨询和管理。应与细菌室、病毒室、检验科和药房(药理研究室)协调合作,加强病原学研究、免疫学研究和抗生素耐药方面的研究,加强其他“非感染性疾病”与感染之间关系的研究。临床医学与预防医学应结合,儿科医生尤其要关注疫苗的研制、开发和应用。欧洲、美国等均有独立的小儿感染疾病学会。亚洲地区在2002 年也将成立相应机构,并将召开第三届世界小儿感染性疾病会议。因此,我国应成立小儿感染疾病专业的专门机构(如学组或学会),并加强与国外合作。期望在不久的将来,我国的感染疾病这一专业有一个较大的发展。