苏宁电器老总:癌症疼痛姑息治疗 - youki MySpace聚友博客

影响癌痛治疗方案实施的三个方面：与医务人员有关的障碍
                                                              与患者有关的障碍
                                                              与医药卫生管理部门有关的障碍
疼痛定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，常合并有实质上或潜在的组织损伤。机体受到体内或体外伤害性刺激时，通过神经系统传入意识领域，引起复杂的感觉反应，并伴有不愉快的情绪活动、躯体运动以及自主神经运动，因此，疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验，随着个人经历的不同，疼痛的感受及其意义也不同。

总疼痛：包括各种对身体有害刺激因素引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，反映了疼痛的复杂性。

与医务人员有关的障碍：缺乏癌痛教育不掌握治疗癌症知识；
                                          对癌症可以完全控制缺乏认识；
                                            对癌痛评估不足；
                                            顾虑对控制药物的处方管理；
                                          担心药物的副作用，担心药物成瘾；
                                          担心患者对止痛药物产生耐药性。
                                          不愿如实报告疼痛；
                                          认为疼痛是不可避免的也不可能治好；
                                          担心分散医生治疗癌症的注意力；
                                          害怕疼痛加重是病情恶化；
                                          怕药物成瘾；
                                          担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时而无效；
                                            害怕副作用。

与医药卫生管理部门有关的障碍：对癌痛治疗重视不够；
                                                            对医生控制药品管理过严, 不能保证临床需要。

造成的误区：阿片类只用于临终
                      阿片类只用于癌症患者
                        阿片类导致欣快
                      阿片类    引起呼吸抑制
                      阿片类使患者成瘾
                      使用阿片类就是自杀
                      总之阿片类很危险！！！

【控制癌症疼痛的重要性】
癌症疼痛的危害：
癌症疼痛是癌症患者常见和最忍受的症状之一，常比癌症引起死亡更令人畏惧。癌症疼痛会从心理、生理、精神和社会多个方面。未缓解的疼痛可以影响活动能力、食欲和睡眠，使本已衰弱的患者情况更加恶化，破坏患者的生存质量

【镇痛治疗的原则】
1.正确诊断疼痛的性质（部位、病因）
2.仔细评估疼痛的强度
3.情每一种治疗方式和方法
4.根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛的治疗方案
5.考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素
6.贯彻总体合作治疗计划
7.对患者进行疼痛的再评估

●关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知（国药管安[1998]160号）：
对癌症病人镇痛使用吗根据病情需要和耐受情况决定剂量(即不受药典中关于吗啡极量的限制）。
●国际禁毒公约有两条宗旨
①禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品
②确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。
●癌症疼痛处理三阶梯止痛治疗及综合治疗的基本原则已经制定。

癌痛的种类：
疼痛有许多类型，尤其是癌症所引起的疼痛，包括躯体的、内脏的、牵涉性和神经性的疼痛
躯体性疼痛常因定位准确而较易判断；内脏疼痛的诊断则比较困难，常为胀痛或痉挛痛而难以定位。70-80%的癌痛是神经性疼痛，诊断更为困难，常表现为烧灼感或电击感，还有感觉异常。

肿瘤浸润或治疗本身、肿瘤浸润、化疗、放疗、外科手术均可引起疼痛

骨和软骨组织受累，骨髓内血流缓慢循环血中的肿瘤细胞易于着床，肺癌病人尤其如此，有60%发生骨转移，骨转移引起疼痛的原因有---骨直接受累和局部感受器的直接刺激；肿瘤骨浸润时PGE1、PGE2在引起成骨和溶骨作用的同时也有强烈的致痛作用。
骨侵润疼痛为机械性的易于定位。

周围神经受累：化疗放疗后常出现。
单发神经受累：腹膜后肿块常累及椎旁间隙，有时与神经根症状相似。疼痛可局限于背部、季肋部、腹部，也可以部位广泛的疼痛，呈持续烧灼样痛，或出现感觉异常。
多发神经受累：多见于多发性骨髓瘤。
  神经丛：臂丛综合症：突出表现是进行性加重的患侧肩部、椎旁及上肢疼痛，感觉和运动异常则与臂丛损伤有关。与Pancoast综合症和霍纳综合症并存。
              腰骶丛综合症：1/3系转移癌引起。
    神经根浸润和硬膜外压迫引起的疼痛，以平卧时为重，并常伴有神经功能缺陷和局部疼痛。
    颅神经痛

头痛是由颅内转移引起，平卧时会加重，还有血行播散和软脑膜、脊膜转移受累也可导致头痛，卧位时明显加重。

内脏器官转移、血管浸润 、粘膜炎症坏死、血管闭塞 、浆膜浸润、实性器官坏死 、包膜、滑膜牵张
中腔脏器或实性器官中管道梗阻均可导致疼痛

与癌症相关：衰弱，活动受限，便秘，褥疮，肌肉痉挛等。

与癌症无关：骨性关节炎，动脉瘤，糖尿病性神经痛等。

复合因素：关于躯体因素的4种疼痛 ，往往同时有几种因素，国外有调查资料提示：大约1/3的患者只有一种疼痛，1/3有两种疼痛，另1/3有三种或更多的疼痛。另有资料提示：有疼痛的癌症患者，其中1/3有4个以上的疼痛部位。

社会心理因素：恐惧 ，焦虑，抑郁 ，愤怒，孤独。

【癌症疼痛评估】
原则：相信患者的主诉
        由于疼痛是患者主观的感觉，缺少客观体征，加上疼痛不仅是躯体对有害刺激因素的生理反应，且有精神和心理因素影响。因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说的那样，而不是医生认为是怎样。

步骤1
询集全面、详细的疼痛病史：
注意患者的精神状态分析有关的心理社会因素：绝大多数患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理心理障碍对止痛药物反应很差，需要特殊的心理支持
仔细的体格检查：对了解病史、明确病因和发现意外事件及时处理都非常重要。

步骤2
疼痛获得控制后，仍有必要再次对疼痛进行评估。因为疼痛会随着病情的进展而变化。
疼痛好转或完全缓解，肿瘤依然存在。

0级-无痛
1级-轻度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受扰。
2级-中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠干扰。
３级-重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位

数字分级法（NRS）：
用0－10的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出一个最代表疼痛程度的数字：
0＝无痛
4－6 ＝ 中度疼痛
1－3 ＝ 轻度疼痛
7－10＝ 重度疼痛

疼痛评估的注意
用患者自测法必须向患者解释这些0-10分数字的含义
0分代表没有疼痛；10分代表最严重的疼痛，象铁锤猛击头部一样；5分表示疼痛可使患者卧床不起。

【各期病人和各类疼痛的处理原则】
何时开始镇痛药物治疗？
一般传统观念认为多在临终前数周（例如最后的二个月）。实际上，在这一终末期到来之前数月甚至数年患者就已可出现间断性、持续性和顽固性疼痛，给病人带来难以忍受的痛苦，并使病人的一般状况迅速恶化，免疫机能降低，所以，医护人员应当改变这些概念， 对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段。
1.对于早期、正接受积极治疗的患者
对于早期、正接受积极治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使病人能耐受抗癌治疗所必须的诊治措施，可能为暂时使用镇痛药物。
2.肿瘤进展或治疗失败
随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛，此后，患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段
3.对于晚期患者
目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。

早期以无痛为目标。后期，以疼痛不影响睡眠为目标，其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。最后以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。

【镇痛治疗的类型】
药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDS）、阿片类药物及辅助药物
介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药物输注系统
神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术
心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练。
重点是药物治疗，外科手术不常用。仅对进展期和预计生存期少于6个月的患者考虑使用麻醉的方法。

药物是癌性疼痛治疗的主要方法
药物：非甾体类药物
          弱阿片类药物
          强阿片类药物
          辅助用药

非阿片类(非甾体类)镇痛药：是癌痛治疗的一线药。
作用原理：
通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯。 从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经感受器的传导，而达止痛效果。可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体。
特点：
有剂量极限性(即天花板效应)， 一般不超过4g/24h。为非处方用药，对轻度疼痛有确切效果，对中、重度疼痛与阿片类药物合并使用可增加疗效；不产生耐药性、生理或心理依赖性。

非阿片类止痛药物
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
分 类                常用有效剂量            给药途径              主要副作用
                          (mg/每4～6h)
────────────────────────────────────
阿司匹林          250-1000                        口服                过敏、胃刺激、血小板功能障碍
扑热息痛          500-1000                        口服            　 肝、肾毒性
布洛芬              200-400                          口服 　          胃肠道刺激、血小板减少
消炎痛              25-50                              口服 　          胃肠道刺激
萘普生              250-500                          口服 　            胃肠道刺激
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
不良反应：
1.对血液系统的影响：抗血小板聚集，及使凝集的血小板解聚，其使环氧化酶抑制后，血小板中血栓烷Ａ的生成减少有关，临床可致出血。阿司匹林类药物多见，而扑热息痛则对出血无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用
2.对胃肠道的影响：而当前列腺素受抑制时，能抑制组织胺、五肽胃泌素分泌，从而胃酸分泌增加，导致溃疡发生。另外水杨酸可破坏胃粘膜，使粘膜下毛细血管受损。导致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻、甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用。
3.对肾脏的影响：前列腺素在肾内有调节肾血流动力学、钠和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使肾血管收缩。血流量下降，肾滤过率下降甚至对敏感个体造成急性肾衰
对肝的影响：肝脏代谢水杨酸类药物的能力有限，长期大量使用水杨酸类药物可导致血液中稳态血药浓度增加而导致肝脏中毒性改变。
4.非甾体类炎药的代谢时间随年龄而增长：消炎痛、扑息痛的半衰期延；阿司匹林的达峰时间提前，达峰浓度、曲线下面积也随之增大；萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。
      综上所述，非甾体类抗炎药对轻度癌痛有肯定效果。对老年人肝、肾功能不良、溃疡病史者及有出血倾向者则应慎用。该类药中扑热息痛对胃肠、血液、肾脏的毒性明显较阿司匹林为低，故近年来出现很多以扑热息痛为组方成分的癌痛一、二阶梯用药。

阿片类药物 

阿片类药物的几个药理现象：
①生理依赖(身体依赖)：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。
②耐受性：是随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。
☆生理依赖和耐受性为用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。
③心理依赖（精神依赖），亦即所谓“成瘾”： 这是一种反映心理异常的行为表现，患者不由自控地和不择手段地渴望得到药物，目的为了达到“欣快感”。
Portor 11882例中有4例；Portry等10000例中无一例；疼痛本身就是吗啡对中枢神经作用的拮抗剂。
假性成瘾：治疗不足
                  间隔时间过长
                  按需给药

分类
1.完全激动剂： 含吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧可酮、美沙酮、羟甲左吗及芬太尼。目前多用的是吗啡、可待因。正确使用吗啡是解决重症疼痛唯一有效可推行、无蓄积、无成瘾的药物。
2.部分激动剂：丁丙诺非，在阿片类受体的内在活性低，且存在镇痛极限，临床少用。
3.激动-拮抗混合型：镇痛新、酒石酸环丁羟吗喃， 氨甲苯环蔡醇和环丁甲羟氢吗啡。该类药有剂量极限，不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发戒断综合征，使疼痛加剧。

阿片类止痛药物作用机制和特点：
阿片类药物通过与中枢神经系统的阿片受体结合，而起到强力的镇痛、镇静作用，常用的完全激动剂无天花板效应，可因个体止痛之需要而增加剂量，价格低剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。

弱阿片类止痛药物
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
分 类        常用有效剂量          给药途径    主要副作用 
                  (mg/每4-6小时)
───────────────────────────
*可待因      250-1000                      口服          便秘、呕吐
双克因          30                                肌注        头痛
右旋丙氧酚 50-100                        口服        幻觉、精神错乱
氧可酮        5-30                            口服        便秘、恶心
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

强效阿片类
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 

                              药效比                  作用时间

───────────────────────────
Morphine                    1                            8-12
Oxycodone                    2                            8-12
Hydromorphone        7.5                          8-12
Fetanyl-TTS            100                          48-72
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

注意
※杜冷丁：不宜用于持续重度癌痛，因其作用时间短（仅2.5～3.5小时，吗啡4～6小时），止痛作用为吗啡的1/8， 且经肝代谢后在产生有效成份杜冷丁酸的同时产生了去甲杜冷丁，而后者的止痛作用为杜冷丁的1/2，但半衰期可达12 ～16小时，是杜冷丁的10倍，长期用药造成去甲杜冷丁在体内蓄积,且为脂溶性易于透过血脑屏障，产生中枢神经系统兴奋、震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作等；还可产生肾毒性。
※二氢埃托菲：近年来发现该药长期使用导致明显的精神依赖及躯体依赖，故现已不用于癌症的常规治疗。偶然的突发性疼痛可能效佳。
※叔丁啡：是一组被称为激动-拮抗复合剂的阿片类药物代表， 对中度以上的疼痛是一种有效的止痛药物，一般舌下含化，每次0.2-0.4mg。 超过此剂量可引起烦燥不安，叔丁啡不能与其它弱阿片类止痛药一起使用，二者有相拮抗作用。

使用原则：选择合适的阿片类药物
                  不要等待太久
                  正确的选择药物，使用长效药
                  正确的给药时间，严格按时给药
                  选择副反应特别是恶心呕吐和便秘，合成的药物不会蓄积，并切很少有恶心嗜睡作用。
                  便利性，最容易使用的药物。
WHO作为强阿片类药物代表的原因
1)吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。
2)研究较深，已能从多方面了解其特点，如药代动力学方面；副作用；已有吗啡解毒药─阿片受体拮抗剂纳络酮。
3)起作用时间与半衰期相等；
4)可随时增加剂量；
5）可经多种途径给药.

药物治疗原则
1、三阶梯方法
2、口服给药
3、按时给药
4、用药应个体化
5、注意具体细节

三阶梯止痛方法
阶梯治疗药物 ：轻度疼痛 非阿片类止痛药±辅助药
                            中度疼痛 弱怕片类药±非阿片类止痛药±辅助药物
                              重度疼痛 强阿片类±非阿片类止痛±辅助药物

WHO三阶梯癌症治疗方案的特点：方法简单 ，价格不高，采用的药物为数不多 ，效果却很好

1.口服给药
口服并不是最好的给药途径，最适合的给药途径是皮下或肌肉连续给药，尽可能避免创伤性给药，这样便于病人长期用药，尤其是针对强阿片药物(如吗啡片及糖浆等， 适当地口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（< 1%）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果， 而不是精神的享受，同时口服吗啡不符合吸毒的要求和效果。

2.口服以外的给药途径
若不能口服和/或含服，可以直肠给药
只有在口服和/或含服和直肠给药方法均不适合或无效时，再考虑肠道外给药，一般不推荐静脉迅速止痛。
经皮贴剂：用于疼痛相对持续强度较稳定者。
硬膜外或椎管用药：主要用于术后镇痛或特殊性疼痛。
自控给药：PCA特殊装置置入患者静脉或皮下，患者自行注入药物，使用方便，但价格昂贵。
不提倡神经阻滞麻醉。可以代之以放疗和激素治疗。

3.按时给药
止痛药应当有规律地“按时”给药(3～6小时给药一次)。
而不是━即只在疼痛时给药，“按需”给药是医院性成瘾的一种情况。

4.用药应个体化：
即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量控制过严，导致用药不足。在癌痛处理中，目前尚无吗啡极量的文献报道。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。一般分为两个步骤：

确定初始剂量：大多数患者的初始剂量是吗啡60mg/日，部分情况下为30mg/日。
普通吗啡具体用法是：5-10mg/次， 每4小时一次，建议给药时间是6：00、10：00、14：00、18：00、22：00，为即能持续控制疼痛又避免夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加50%或100%的剂量。
吗啡控释片一般10-30mg/次，每12小时一次。
若既往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量的同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。

调整及增加剂量
调整剂量: 根据需要每24小时调整一次剂量，由于个体差异和不同的用药史，部分患者需要2-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。
增加每日剂量 : 大部分癌痛患者需要通过剂量调整才能获得满意的疼痛控制。用药24小时后，如果还未止痛，剂量应增加，增加幅度开始可为前次剂量的50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控释片具体增量情况为：（30mg/日）60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日400mg/日-500mg/日。速效吗啡增量与此一样。
如果出现嗜睡而不觉疼痛，剂量应减少50%。

吗啡控释片：剂量 2 x 30mg 12h
                      若疼痛不缓解 A. 2 x 60mg 12h
                                                B. 3 x 30mg 8h
经皮芬太尼贴剂：剂量 25?g/h Every 3.days
                              若疼痛不缓解 A. 50?g/h
                                                        B. 25?g/h Every 2.days 
                              Never< 2days

注意具体细节
1.注意处理其它问题
○癌痛病人常拌有抑郁、焦虑、失眠等症宜相应地应用一些辅助药物治疗。
○镇痛药应用中都有程度不同的不良反应发生，如解热抗炎止痛药有胃肠刺激，宜采用肠溶型或饭后服用，宜加用制酸、有保护胃粘膜作用的药物，并避免大剂量长期服用，以防产生肝、肾毒性。

2.阿片类药物主要副作用是便秘、恶心、呕吐等，宜给予缓泻剂、多纤维膳食及预防呕吐的药物。
在癌痛用阿片类药物时，一般不会出现精神异常和呼吸抑制现象。
癌痛病人由于癌肿折磨，慢性消耗，体质一般较差，应使用一些支持疗法，必要时用一些皮质类固醇激素来改善病人的一般状况，提高患者的情绪、心境和食欲。

辅助药物的使用原则包括：
治疗特殊类型的疼痛；
改善癌症病人通常发生的其它症状；
增加主要药物的镇静痛效果或减轻副作用；
辅助药物不能常规给予，而应根据病人的需要而定，一旦用药物勿轻易放弃。

辅助药物的使用
1.有明显焦虑的病人如同时给予抗惊厥和镇静药：奋乃静、氟哌丁醇、安定，不但疼痛减轻，病人同时伴有的失眠、烦躁均可得到缓解。
2.有抑郁的病人可同时加用多虑平、百忧解、黛胺神或塞乐特等抗抑郁药 ，增加镇痛作用，又改善心情，对神经源性疼痛效佳。
3.对由于神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，同时给予皮质激素，镇痛效果则明显加强，又减轻脑及脊髓水肿。
3.臂丛、腰骶从疼痛时并用皮质激素，镇痛效果明显加强，又改善心情，抗炎、镇吐、增进食欲
对神经损伤撕裂及烧灼痛，如臂从、骶从、带状疱疹、化疗药外渗等致疼痛抗惊厥药有效。作用机理为减少突发放电。
4.吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差，增加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增加。抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有效，也可以通过硬膜外阻滞而使疼痛缓解，目前不提倡神经丛阻滞治疗。
总结

      临床应用需转变观念，癌痛在肿瘤的发生、进展和治疗过程中均可出现，故应对病人随时进行癌痛评估，相信癌痛是可以控制的，相信病人对癌痛的诉说，并以此来指导阶梯用药。
      用最简便有效的测试疼痛的工具进行评估，并详细记录对患者生活质量的影响，推荐0-10数字化疼痛评估和简明疼痛调查表（BPI）。

【总结】
      强调癌痛的综合治疗，贯彻WHO三阶梯止痛方案，WHO推荐的三阶梯药物止痛治疗是其中重要的一环，在应用中注意五个重要原则：尽量口服、按时用药、按阶梯用药、用量个体化、注意具体细节的观察和处理。
      相信吗啡是缓解癌痛必不可少的，正确使用该药则疗效确切。对于癌痛的治疗吗啡具有使用方便、体内无蓄存、无成瘾等优点，并且已经有吗啡的拮抗剂--納洛酮。
      正确区别吗啡的耐受性、生理依赖性和精神依赖性。
      所有阿片类药物都可能抑制脑干的呼吸中枢，尤其是抑制中枢对血中二氧化碳张力的反应，造成严重的呼吸抑制。同时由于血中二氧化碳分压升高，造成脑血管扩张，增加颅内压，因此，颅内压升高患者，应于适当处理后应用。
      哮喘、慢性呼吸道阻塞性疾病均禁用阿片类药物。
      在药物的选择上应注意，持续性癌痛禁用杜冷丁和盐酸二氢埃托菲。
      其中对慢性、非癌症疼痛就一定要与癌症进展所引起的疼痛加以鉴别，前者治疗较难，对强阿片类药物大多数无效，往往需要强阿片类药物加上抗惊厥或抗抑郁药物方能收效；而后者则对强阿片类药物大多有效。在癌症疼痛中，区别疼痛是由癌症本身引起，还是由其它原因所引起是非常重要的。